Cuatro medicamentos para la fibromialgia aprobados en EE. UU., ninguno en la UE. ¿Por qué?

Su paciente con fibromialgia tiene un diagnóstico, un manual y una receta. Sólo una parte de eso se sostiene sobre terreno firme. La FDA aprobó cuatro medicamentos para la fibromialgia, los reguladores europeos rechazaron los tres primeros y no se ha identificado ninguna solicitud europea para el cuarto. Los datos agrupados más recientes indican que un fármaco proporciona un alivio adicional sustancial a aproximadamente 1 de cada 10 pacientes («https://doi.org/10.1093/rheumatology/keae707″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Reumatología).

El libro de jugadas está resuelto. La evidencia no lo es.

Una revisión de la práctica clínica de 2026 publicada en La revista de medicina de Nueva Inglaterra establece el modelo estándar. Trate la fibromialgia como un trastorno de dolor nociplásico, diagnostique clínicamente, comience con educación y ejercicio y agregue una breve lista de fármacos de acción central. La revisión considera que los tamaños del efecto del fármaco son pequeños («https://doi.org/10.1056/NEJMcp2411656″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>NEJM).

Una revisión Cochrane de 2025 sitúa las cifras en “pequeñas”. Para al menos un 50% de alivio del dolor versus placebo:

• Duloxetina 60 mg: 36% vs 23% (número necesario para tratar [NNT]7.6).
• Pregabalina 450 mg: 24% frente a 14% (NNT, 9,7).
• Milnaciprán 100 mg: 27 % frente a 18 % (NNT, 10) («https://doi.org/10.1093/rheumatology/keae707″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Reumatología).

Los retiros por eventos adversos estuvieron entre 6 y 9 puntos porcentuales por encima del placebo. Todos los ensayos del resumen excluyeron la enfermedad reumática inflamatoria, por lo que estos no son pacientes de su clínica. Los autores sugieren realizar una prueba de 4 a 6 semanas y suspenderla si el alivio no es sustancial a las 6 semanas («https://doi.org/10.1093/rheumatology/keae707″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Reumatología).

El tamaño de la prueba importa. En un metanálisis de red más antiguo restringido a ensayos con al menos 100 pacientes por grupo, solo los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), la pregabalina y la terapia cognitivo-conductual (TCC) resistieron. Los autores consideraron que los beneficios del fármaco eran de relevancia clínica cuestionable («https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2011-201249″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Ann Rheum Dis).

Mismos juicios, veredictos opuestos

La FDA aprobó la pregabalina (2007), la duloxetina (2008) y el milnacipran (2009). El comité de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) rechazó los tres, por lo que ningún medicamento para la fibromialgia tiene una indicación en toda la UE («https://doi.org/10.1007/s00737-018-0933-z» objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Arch Salud Mental de la Mujer). El comité concluyó que los beneficios no superaban los riesgos y encontró que los efectos de los medicamentos eran inconsistentes o no se mostraban lo suficiente («https://www.ema.europa.eu/en/documents/smop/questions-and-answers-recommendation-refusal-change-marketing-authorisation-lyrica_en.pdf» objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>EMA, pregabalina;»https://www.ema.europa.eu/en/documents/smop/questions-and-answers-recommendation-refusal-change-marketing-authorisation-cymbalta-xeristar_en.pdf» objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>EMA, duloxetina;»https://www.ema.europa.eu/lv/medicines/human/EPAR/impulsor» objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>EMA, milnaciprán).

Las pautas se dividen de la misma manera:

• Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR) 2017: El ejercicio es la única recomendación “fuerte para”. La pregabalina, la duloxetina o el milnaciprán, la amitriptilina en dosis bajas, el tramadol y la ciclobenzaprina son “débiles para” («https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209724″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Ann Rheum Dis).
• Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) 2021: Considere un antidepresivo. No comience con gabapentinoides u opioides («https://nice.org.uk/guidance/ng193/resources/chronic-pain-primary-and-secondary-in-over-16s-assessment-of-all-chronic-pain-and-management-of-chronic-primary-pain-pdf-66142080468421″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>BONITO NG193).

Los críticos dicen que NICE construyó su guía sobre una categoría, el dolor primario crónico, sin ensayos propios. Los defensores señalan sus análisis de subgrupos de fibromialgia («https://www.nice.org.uk/guidance/ng193/evidence/j-pharmacological-management-for-chronic-primary-pain-pdf-326591532181″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Revisión de evidencia NICE). Ninguna de las partes puede señalar un ensayo comparativo en pacientes con fibromialgia que lo resuelva («https://www.medscape.com/viewarticle/chronic-pain-guidance-delivering-what-nice-promised-2026a1000tes»>Medscape Noticias Reino Unido).

La aprobación más reciente tiene el historial de pruebas más complicado

La ciclobenzaprina sublingual (Tonmya) obtuvo la aprobación de la FDA el 15 de agosto de 2025, después de dos ensayos positivos de fase 3 («https://doi.org/10.1007/s40261-025-01512-0″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Clin Investigación de Medicamentos). No se ha identificado ninguna solicitud europea, por lo que la EMA no ha intervenido. El desacuerdo aquí está dentro del expediente del juicio.

• Para: RESILIENT (n=457) redujo el dolor en 1,8 puntos frente a 1,2 con placebo (tamaño del efecto, 0,38) («https://doi.org/10.1093/pm/pnaf089″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»> Analgésico). ALIVIO (n=503) mostró 1,91 vs 1,51 (PAG=.01) («https://doi.org/10.1002/acr.25142″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Cuidado de la artritis Res).
• Contra: Un tercer ensayo con 5,6 mg, RALLY (n=514), se suspendió por inutilidad. Dos ensayos con 2,8 mg no alcanzaron sus criterios de valoración principales («https://doi.org/10.1007/s40261-025-01512-0″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Clin Investigación de Medicamentos). Un metanálisis de cuatro ensayos no incluyó RALLY («https://doi.org/10.1007/s10067-025-07863-5″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Clin Reumatol).

Las diferencias de 0,4 a 0,7 puntos se sitúan muy por debajo del umbral de 2 puntos utilizado en una revisión anterior de gran tamaño («https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.5651″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>JAMA Interno Médico). Los ensayos duraron 14 semanas, inscribieron al 95% de mujeres y fueron realizados por patrocinadores, con empleados de Tonix entre los autores («https://doi.org/10.1093/pm/pnaf089″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»> Analgésico).

Amitriptilina, naltrexona, cannabidiol: ¿realidad o exageración?

La amitriptilina en dosis bajas es el favorito no indicado en la etiqueta. Su caso es más fuerte sobre el sueño, la fatiga y la calidad de vida que sobre el dolor («https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.12939″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>JAMA Red Abierta). Pero el NNT Cochrane de 4,1 proviene de cuatro ensayos y 275 participantes, calificados de muy baja calidad («https://doi.org/10.1002/14651858.CD011824″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Cochrane). Un modelo de rentabilidad para 2026 lo favorece, pero obtiene sus aportes de un metanálisis en red realizado por el mismo grupo («https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2025.57536″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>JAMA Red Abierta).

Las dos opciones más nuevas que más se han debatido no han superado al placebo en sus ensayos recientes más amplios. En un ensayo realizado en 2026 con 98 mujeres, la naltrexona en dosis bajas mostró una diferencia de dolor de 0,49 puntos a favor del placebo a los 3 meses («https://doi.org/10.1002/ejp.70321″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Eur J Dolor). En 200 pacientes, el cannabidiol redujo el dolor en 0,4 puntos frente a 1,1 con placebo («https://doi.org/10.1016/j.ard.2025.07.008″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Ann Rheum Dis). La revisión del NEJM dice que la naltrexona en dosis bajas «puede ser útil» («https://doi.org/10.1056/NEJMcp2411656″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>NEJM). Eso es exagerado.

¿Enfermedad cerebral o enfermedad autoinmune?

¿De dónde viene el dolor de la fibromialgia? El modelo estándar en la revisión del NEJM de 2026 es que se trata de dolor nociplásico, impulsado por una sensibilización central, una respuesta amplificada a estímulos dolorosos y no dolorosos en el sistema nervioso central, con poco o ningún estímulo del tejido periférico.»https://doi.org/10.1056/NEJMcp2411656″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>NEJM). Algunos investigadores sostienen que la periferia o el sistema inmunológico desempeña un papel más importante. Llámelos el campo central y el campo periférico e inmune.

El campo central recibió nuevo apoyo en 2026. Un metanálisis de todo el genoma de 2.563.755 personas identificó 26 loci de riesgo, con una heredabilidad enriquecida en tejidos cerebrales y tipos de células neurales («https://doi.org/10.1038/s41591-026-04492-6″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Medicina de la Naturaleza).

El campo periférico e inmune también tiene datos. La inmunoglobulina (Ig)G de pacientes, transferida a ratones, produjo hipersensibilidad y pérdida de fibras nerviosas de la piel («https://doi.org/10.1172/JCI144201″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>J Clin Invest). Un metanálisis de 2026 encontró una menor densidad de fibras nerviosas de la pierna distal en condiciones de dolor crónico no neuropático (16 estudios, 1123 participantes), con una importancia clínica poco clara («https://www.ovid.com/jnls/pain/fulltext/10.1097/j.pain.0000000000003826~small-nerve-fibre-pathology-in-non-neuropathic-chronic-pain» objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Dolor).

Ambas partes están trabajando con muestras pequeñas y sin pruebas validadas. La revisión del NEJM califica de infundadas las afirmaciones sobre enfermedades autoinmunes o neuropatía de fibras pequeñas («https://doi.org/10.1056/NEJMcp2411656″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>NEJM). Tenga en cuenta que varios autores del modelo central, incluido Daniel Clauw, coescribieron tanto la revisión del NEJM como el estudio genético. Es útil un condicional del grupo de trabajo que definió el dolor nociplásico: si los hallazgos de anticuerpos se replican y se encuentran antígenos, los anticuerpos podrían marcar un subgrupo tratable («https://www.ovid.com/jnls/pain/fulltext/10.1097/j.pain.0000000000003305~the-concept-of-nociplastic-painwhere-to-from-here» objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Dolor).

¿Es la fibromialgia un diagnóstico de exclusión?

Dos bandos no están de acuerdo y los datos muestran que el diagnóstico de un médico y el cumplimiento de los criterios formales a menudo identifican a pacientes diferentes.

Diagnóstico positivo. Los criterios de 2016 son válidos independientemente de otros diagnósticos («https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2016.08.012″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Reuma de la artritis seminal). La revisión del NEJM dice que el dolor generalizado que comienza en la infancia y evoluciona lentamente necesita muy poco estudio («https://doi.org/10.1056/NEJMcp2411656″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>NEJM).

Evaluar primero. El mismo artículo de 2016 dice que los criterios nunca deben aplicarse sin recopilar información médica esencial («https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2016.08.012″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Reuma de la artritis seminal). Los diagnósticos y criterios clínicos divergen en ambas direcciones:

1. En el Biobanco del Reino Unido, el 72,6% de 4197 personas que cumplían los criterios de 2016 no tenían diagnóstico médico. Las mujeres tenían muchas más probabilidades que los hombres de tener uno (32,0% frente a 13,9%) («https://doi.org/10.1002/acr.80131″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Cuidado de la artritis Res).
2. En una encuesta estadounidense, el 73,5% de los adultos que informaron un diagnóstico médico no cumplían con los criterios sustitutos («https://doi.org/10.1371/journal.pone.0157235″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Más uno).
3. En una clínica de reumatología, los médicos habían pasado por alto al 49,6% de los pacientes con criterios positivos y diagnosticado al 11,4% de los que no cumplían los criterios («https://doi.org/10.1002/acr.23731″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Cuidado de la artritis Res).

Nada aquí puede compararse con un patrón oro, porque no existe ninguno («https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2016.08.012″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Reuma de la artritis seminal). Para los reumatólogos, la regla práctica es la moderación con serología. Los anticuerpos antinucleares (ANA) son positivos en entre el 3% y el 15% de las personas sanas y entre el 8% y el 11% de los pacientes con fibromialgia. Saltar subserologías sin signos sugestivos («https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2017.2776″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>JAMA Interno Médico). Mantenga la entesitis por lupus y espondiloartritis axial en el diferencial («https://doi.org/10.1056/NEJMcp2411656″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>NEJM).

La advertencia sobre los opioides se basa en otras afecciones dolorosas

La revisión del NEJM dice que se deben evitar los opioides y que la mortalidad por todas las causas “casi se duplica” («https://doi.org/10.1056/NEJMcp2411656″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>NEJM). Esa cifra se remonta a una cohorte de Medicaid de Tennessee sobre dolor crónico no relacionado con el cáncer, donde los opioides de acción prolongada tenían un índice de riesgo de mortalidad de 1,64 («https://doi.org/10.1001/jama.2016.7789″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>JAMA). El dolor de espalda representó el 75% de esa cohorte y la fibromialgia no fue una categoría reportada. El exceso se concentró temprano y disminuyó a un índice de riesgo de 1,03 después de 180 días («https://doi.org/10.1001/jama.2016.7789″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>JAMA).

Ningún ensayo aleatorio apoya un opioide convencional en la fibromialgia («https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2016.02.002″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Mayo Clin Proc). La directriz de 2022 de los CDC menciona la fibromialgia como un entorno en el que es poco probable que los beneficios de los opioides superen los riesgos («https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7103a1″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>MMWR). Así se mantiene el consejo. La evidencia detrás de esto carece de datos sobre sus beneficios y se centra en datos generales sobre los daños causados ​​por el dolor crónico, no en datos sobre los daños específicos de la fibromialgia.

El ejercicio es la única recomendación fuerte y su efecto se reduce bajo escrutinio

En un metanálisis de 167 ensayos, el ejercicio redujo el dolor en una diferencia media estandarizada de -0,84, frente a la atención habitual, la lista de espera, el placebo o el tratamiento simulado («https://www.ovid.com/jnls/pain/abstract/10.1097/j.pain.0000000000002500~efficacy-of-nonpharmacological-interventions-for-individual?redirectionsource=fulltextview» objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Dolor). En un análisis separado, más antiguo y restringido a ensayos con al menos 50 pacientes por grupo, el ejercicio aeróbico cayó a -0,37 y la TCC a -0,32 («https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2011-201249″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Ann Rheum Dis). No se puede cegar a los participantes y son pocos los ensayos grandes con comparadores activos.

Un ensayo aleatorizado por grupos realizado en 2026 encontró que agregar estimulación nerviosa eléctrica transcutánea a la fisioterapia redujo el dolor provocado por el movimiento en 1,2 puntos. El comparador fue la fisioterapia sola, sin simulación («https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2026.2450″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>JAMA Red Abierta). Un programa autoguiado de terapia de aceptación y compromiso digital mejoró la impresión global en un 71% frente a un 22%, pero el dolor disminuyó sólo 0,7 puntos más, el personal de investigación fue desenmascarado y los empleados del patrocinador estuvieron entre los autores («https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00909-7″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Lanceta).

Qué hacer el lunes

1. Diagnosticar a partir de un conjunto de criterios publicados. Luego ordene el pequeño panel que justifique el inicio del paciente y el examen, no todo («https://doi.org/10.1056/NEJMcp2411656″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>NEJM).
2. Mantener la serología. Omitir ANA y subserologías sin características de una enfermedad reumatológica («https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2017.2776″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>JAMA Interno Médico).
3. Comience con ejercicio. Comience a baja intensidad y aumente lentamente. Refuerce el programa antes de que los efectos se desvanezcan («https://doi.org/10.1056/NEJMcp2411656″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>NEJM).
4. Establezca una fecha para suspender el consumo de drogas. Pruebe duloxetina, milnacipran o pregabalina durante 4 a 6 semanas y suspenda si el alivio no es sustancial («https://doi.org/10.1093/rheumatology/keae707″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Reumatología).
5. No empiece a tomar opioides. Esté atento a las combinaciones de gabapentinoides y opioides para la depresión respiratoria («https://www.fda.gov/safety/medical-product-safety-information/neurontin-gralise-horizant-gabapentin-and-lyrica-lyrica-cr-pregabalin-drug-safety-communication» objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>FDA).

Una nota sobre la evidencia

Los ensayos fundamentales de los medicamentos aprobados fueron patrocinados por el fabricante y los ensayos de ciclobenzaprina fueron realizados por el patrocinador («https://doi.org/10.1093/pm/pnaf089″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»> Analgésico). Las poblaciones Cochrane excluyeron la enfermedad reumática inflamatoria («https://doi.org/10.1093/rheumatology/keae707″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Reumatología). Y la revisión del NEJM de 2026, el estudio genético y varios artículos del modelo central comparten autores.

La conclusión

• Los medicamentos ayudan a aproximadamente 1 de cada 10 pacientes por un pequeño margen promedio. Pruebe uno durante 4 a 6 semanas y suspenda si falla («https://doi.org/10.1093/rheumatology/keae707″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Reumatología).
• Los reguladores y las directrices no están de acuerdo. La FDA aprobó cuatro medicamentos, la EMA ninguno, y EULAR y NICE se dividieron en pregabalina («https://doi.org/10.1007/s00737-018-0933-z» objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Arch Salud Mental de la Mujer).
• La aprobación más reciente, la ciclobenzaprina sublingual, se basa en dos ensayos positivos y varios que fracasaron («https://doi.org/10.1007/s40261-025-01512-0″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Clin Investigación de Medicamentos).
• La mayoría de la evidencia apunta a una amplificación del dolor en el sistema nervioso central, y nueva genética lo respalda. Las contribuciones periféricas e inmunes siguen sin resolverse («https://doi.org/10.1038/s41591-026-04492-6″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Medicina de la Naturaleza).
• El diagnóstico es clínico y los criterios formales suelen identificar a diferentes pacientes. Entre las personas que cumplen los criterios, las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de recibir un diagnóstico («https://doi.org/10.1002/acr.80131″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Cuidado de la artritis Res).
• El ejercicio sigue siendo de primera línea, con un efecto menor de lo que sugieren las cifras principales. Los opioides permanecen fuera («https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2011-201249″ objetivo=»_blank» rel=»nofollow»>Ann Rheum Dis).