El presidente Joe Biden cuenta entre sus logros con el número récord de personas, más de 21 millones, que se inscribieron en los planes Obamacare este año. Sin embargo, detrás de escena, los reguladores federales están lidiando con un problema que afecta la cobertura de las personas: intermediarios deshonestos que han inscrito a personas en planes de la Ley de Atención Médica Asequible, o los han cambiado a otros nuevos, sin su permiso.
Luchar contra el problema presenta tensión para la administración: cómo frustrar a los malos actores sin afectar los registros de la ACA.
Las quejas sobre estos cambios no autorizados, que pueden hacer que los asegurados afectados pierdan el acceso a la atención médica, paguen deducibles más altos o incluso incurran en facturas de impuestos sorpresa, aumentaron considerablemente en los últimos meses, según los corredores. quién se comunicó con KFF Health News y trabajadores federales que pidieron no ser identificados.
Ronnell Nolan, presidenta y directora ejecutiva de la asociación comercial Health Agents for America, dijo que su grupo sugirió a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que agreguen autenticación de dos factores a Healthcare.gov o envíen alertas de texto a los consumidores si un agente intenta acceder a sus cuentas. Pero la agencia le dijo que no siempre tiene información de contacto actualizada.
«Les hemos dado una gran cantidad de ideas», dijo. “Dicen: ‘Ten cuidado con lo que deseas’. Pero no nos importa dar un paso más si podemos detener este fraude y abuso, porque los clientes están resultando perjudicados”.
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Alguno los consumidores son perseguidos cuando responden a anuncios engañosos de marketing en redes sociales que prometen subsidios gubernamentales, pero la mayoría no tiene idea de cómo fueron víctimas del cambio de plan. Los problemas parecen concentrarse en los 32 estados que utilizan el intercambio federal.
Los reguladores federales se han negado a decir cuántas quejas sobre suscripciones no autorizadas o cambios de planes han recibido, o cuántos agentes de seguros han sancionado como resultado. Pero el problema es lo suficientemente grande como para que CMS diga que está trabajando en soluciones tecnológicas y regulatorias. Consumidores y agentes afectados han presentado una demanda civil en un tribunal federal de distrito de Florida contra empresas del sector privado presuntamente involucradas en esquemas de transferencia no autorizados.
Biden ha presionado mucho para hacer permanentes los subsidios mejorados implementados por primera vez durante la pandemia de covid que, junto con otras medidas, incluido el aumento de la financiación federal para la divulgación, ayudaron a impulsar el fuerte crecimiento de la inscripción. Biden contrasta su apoyo para la ACA con la postura del expresidente Donald Trump, quien apoyó los intentos de derogar la mayor parte de la ley y presidió los recortes de fondos y la disminución de la inscripción.
La mayoría de las soluciones propuestas al problema de los agentes deshonestos implican dificultar que los agentes accedan a la información de los asegurados o exigir un uso más amplio de preguntas de identidad vinculadas al historial crediticio de los afiliados. Esto último podría ser un obstáculo para las personas de bajos ingresos o con antecedentes financieros limitados, dijo Sabrina Corlette, codirectora del Centro de Reformas del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown.
«Ese es el filo que la administración tiene que recorrer», dijo Corlette, «proteger a los consumidores del comportamiento fraudulento y, al mismo tiempo, garantizar que no haya demasiadas barreras».
Jeff Wu, director interino del Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros, dijo en un comunicado que la agencia está evaluando opciones en función de factores como qué tan efectivas serían, su impacto en la capacidad de los consumidores para inscribirse y qué tan rápido podrían ser. implementado.
La agencia también está trabajando estrechamente, escribió, con compañías de seguros, departamentos de seguros estatales y autoridades policiales “para que los agentes que violen las reglas de CMS o cometan fraude enfrenten consecuencias”. Y está buscando ideas en los estados que administran sus propios mercados ACA.
Esto se debe a que Washington, DC y los 18 estados que administran sus propios mercados ACA han reportado muchas menos quejas sobre inscripciones no autorizadas y cambios de planes. La mayoría incluye capas de seguridad además de las que tiene el mercado federal (algunas usan autenticación de dos factores) antes de que los agentes puedan acceder a la información de los asegurados.
California, por ejemplo, permite a los consumidores designar un agente e «iniciar sesión y agregar o eliminar un agente a voluntad», dijo Robert Kingston, director interino de extensión y ventas de Covered California, el mercado ACA del estado. El estado también puede enviar a los consumidores un código de acceso único para compartir con un agente de su elección. Los consumidores de Colorado y Pensilvania también pueden designar agentes específicos para acceder a sus cuentas.
Por el contrario, los agentes pueden acceder más fácilmente a la información de los asegurados cuando utilizan sitios web del sector privado que los vinculan con el mercado federal ACA (todo lo que necesitan es el nombre de la persona, la fecha de nacimiento y el estado de residencia) para inscribirlos o cambiar su cobertura.
CMS ha aprobado docenas de dichos sitios web de “inscripción directa mejorada” administrados por empresas privadas, que están diseñados para que sea más fácil y rápido para los agentes certificados ofrecer seguros a través de Healthcare.gov.
Las reglas entraron en vigor en junio pasado exigió a los agentes obtener el consentimiento escrito o registrado de los clientes antes de inscribirlos o cambiar su cobertura, pero los corredores dicen que rara vez se les pide que presenten la documentación. Si CMS realiza cambios en Healthcare.gov, como agregar códigos de acceso, como lo ha hecho California, tendría que exigir que todos los socios de inscripción alternativa hicieran lo mismo.
El más grande es HealthSherpa, con sede en San Francisco, que ayudó al 52% de las inscripciones activas a nivel nacional durante este año, dijo el director ejecutivo George Kalogeropoulos.
La compañía tiene un equipo de investigación de fraude de 10 personas, dijo, que ha visto «un aumento significativo en las preocupaciones sobre cambios no autorizados». Informan de los problemas a los departamentos de seguros estatales, a las compañías de seguros y a los reguladores federales “y remiten a los consumidores a defensores de nuestro equipo para asegurarse de que sus planes se corrijan”.
Las soluciones deben ser “orientadas”, afirmó. «El problema con algunas de las soluciones propuestas es que impactan negativamente la capacidad de todos los consumidores para inscribirse».
La mayoría de las personas que se inscriben en planes ACA reciben ayuda de agentes o plataformas como HealthSherpa, en lugar de hacerlo ellos mismos o buscar ayuda de organizaciones sin fines de lucro. Los corredores no cobran a los consumidores; en cambio, reciben comisiones de las aseguradoras que participan en los mercados estatales y federales por cada persona que inscriben en un plan.
Si bien los funcionarios de California dicen que sus capas adicionales de autenticación no han afectado notablemente las cifras de inscripción, el reciente crecimiento de la inscripción en el estado ha sido más lento que en los estados atendidos por Healthcare.gov.
Aún así, Kingston de Covered California señaló una disminución en el número de personas sin seguro en el estado. En 2014, cuando se implementó gran parte de la ACA, el 12,5% de los californianos no tenían seguro, cayendo al 6,5% en 2022, según datos recopilados por KFF. Ese año, la proporción de personas sin seguro en todo el país fue del 8%.
Corlette dijo que las aseguradoras tienen un papel que desempeñar, al igual que los estados y CMS.
«¿Existen algoritmos que puedan decir: ‘Este es un corredor con un comportamiento atípico’?» Las compañías de seguros podrían entonces retener las comisiones “hasta que puedan resolverlo”, afirmó.
Kelley Schultz, vicepresidenta de política comercial de AHIP, la asociación comercial de grandes compañías de seguros, dijo que compartir más información del mercado gubernamental sobre qué pólizas se están cambiando podría ayudar a las aseguradoras a detectar patrones.
CMS también podría establecer límites a los cambios de planes, ya que generalmente no existe una necesidad legítima de realizar múltiples cambios en un mes determinado, dijo Schultz.
