— Si se trata a tiempo, se puede evitar la discapacidad permanente en la PDIC
por Pablo Smith, MD 12 de abril de 2024
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC) produce discapacidad debido a una lesión nerviosa mediada por el sistema inmunológico, que puede provocar déficits irreversibles después de tratar el componente inflamatorio de la PDIC.
El directriz 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la PDIC de la Academia Europea de Neurología/Sociedad de Nervios Periféricos (EAN/PNS) recomienda encarecidamente el tratamiento inicial para las formas típicas y variantes de PDIC con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o corticosteroides, seguido de intercambio de plasma si no es efectivo. Algunos pacientes son refractarios a los tratamientos iniciales y pueden requerir un enfoque diferente.
En general, se estima que entre el 20% y el 35% de las personas con PDIC sufren recaídas que requieren tratamiento adicional, y la discapacidad asociada a la PDIC puede ser grave.
«La discapacidad en la PDIC es importante tanto a corto como a largo plazo», afirmó el Dr. Richard Lewis, del Centro Médico Cedars-Sinai de Los Ángeles.
«Si se trata a tiempo, se pueden evitar el daño axonal a largo plazo y la discapacidad permanente», afirmó Lewis. «Las decisiones de tratamiento deben basarse en la gravedad de la discapacidad y en la agresividad del trastorno».
El tratamiento temprano depende del diagnóstico temprano, y el diagnóstico tardío es muy común en la PDIC, señaló el Dr. Jeffrey Allen, de la Universidad de Minnesota en Minneapolis.
«El tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico de PDIC es de 10 meses o más para la mayoría de los pacientes», dijo Allen.
«Hay muchas razones por las que se producen diagnósticos erróneos y retrasos en el diagnóstico», continuó. «Los errores más comunes incluyen no interpretar correctamente los estudios de conducción nerviosa, una dependencia excesiva de las proteínas del líquido cefalorraquídeo leve o moderadamente elevadas o el uso de una prueba de tratamiento (por ejemplo, la respuesta después de comenzar con IVIG) como prueba de diagnóstico y confiar solo en percepción subjetiva del beneficio.»
Las variantes de PDIC, especialmente la PDIC distal, multifocal, sensorial y motora, son especialmente difíciles de diagnosticar con precisión, añadió Allen.
Tratamiento inicial
El manejo de la PDIC implica abordar la actividad inmune anormal y controlar los síntomas residuales. El tratamiento inicial de la PDIC se guía por terapias basadas en evidencia que aumentan dependiendo de la respuesta, señalaron Lewis y Allen en un revisión 2022.
Los tratamientos de primera línea deben personalizarse para encontrar la dosis ideal para un paciente en particular y determinar si es necesario un tratamiento a largo plazo, afirmaron. Aunque se pueden usar muchos agentes inmunosupresores en pacientes que no responden, ninguno de ellos está probado y se deben sopesar el riesgo, el costo y la probabilidad desconocida de beneficio, agregaron.
«No existe ningún biomarcador confiable de actividad de la enfermedad que pueda usarse para guiar el tratamiento, una realidad que hace que sea muy difícil optimizar el tratamiento según las necesidades individuales de los pacientes», señalaron Lewis y Allen.
La guía de tratamiento EAN/PNS exige IVIG o corticosteroides como tratamiento inicial en todos los tipos de PDIC, siendo la IVIG el tratamiento de primera línea en la PDIC motora. La elección del tratamiento con IGIV versus corticosteroides se basa en las consideraciones del paciente, señalaron los autores de la guía.
El tratamiento de inducción con IGIV suele consistir en una dosis total de 2 g/kg, dividida en 2 a 5 días. En algunos pacientes pueden ser necesarias de dos a cinco dosis repetidas de 1 g/kg de IGIV cada 3 semanas antes de poder determinar la mejoría o la ineficacia.
Los autores de la guía escribieron que los estudios observacionales y la experiencia clínica sugieren firmemente que los corticosteroides son efectivos en la PDIC. Se desconoce cuál es el mejor régimen de corticosteroides, y el tratamiento con corticosteroides en dosis altas pulsadas con dexametasona oral o metilprednisolona intravenosa puede considerarse como una alternativa a la prednisona/prednisolona o dexametasona oral diaria, agregaron. La respuesta al tratamiento generalmente comienza después de varias semanas o meses, y se debe intentar reducir periódicamente la dosis de corticosteroides para minimizar las dosis y determinar si el paciente está en remisión.
Si la IGIV o los corticosteroides son ineficaces, las directrices EAN/PNS recomiendan encarecidamente el recambio plasmático, utilizando venas periféricas si es posible. «El intercambio de plasma requiere un buen acceso vascular y equipo especializado», señalaron los autores de la guía. «Estos inconvenientes hacen que el recambio plasmático, a pesar de su eficacia y relativa seguridad, sea la tercera opción para el tratamiento crónico después de los corticosteroides y la IVIG».
Tratamiento de mantenimiento
Los corticosteroides, la IVIG y el recambio plasmático también se utilizan como terapias de mantenimiento para ayudar a prevenir las recaídas.
«Aunque hasta el 30 por ciento de los pacientes con PDIC pueden entrar en remisión sin el tratamiento, sólo alrededor del 10 por ciento pueden permanecer sin tratamiento durante cinco años», afirmó Lewis. «Se pueden realizar tratamientos de reducción gradual, pero se debe sopesar el riesgo de recaída».
En 2018, el CAMINO El estudio mostró beneficios para la inmunoglobulina subcutánea (SCIG) como tratamiento de mantenimiento, lo que llevó a la primera aprobación de la FDA de SCIG (Hizentra) en CIDP.
En 2024, SCIG facilitada por hialuronidasa (Hyqvia) se convirtió en otra opción de tratamiento de mantenimiento. En la fase III AVANZADO-CIDP1 ensayo, la SCIG facilitada condujo a una tasa de recaída de PDIC del 9,7% frente al 31,5% con placebo (diferencia -21,8%, PAG=0,0045). Al igual que otros productos de inmunoglobulina, la SCIG facilitada contiene una advertencia de caja negra por trombosis. El tratamiento también está aprobado para la inmunodeficiencia primaria.
Es posible que se requiera tratamiento de mantenimiento con PDIC con otras terapias si la IVIG, la SCIG, el recambio plasmático o los corticosteroides son ineficaces o requieren dosis problemáticamente altas. Inmunosupresores Los medicamentos utilizados en la función de mantenimiento incluyen azatioprina y ciclofosfamida, entre otros.
La guía EAN/PNS sobre otros agentes incluye una recomendación débil contra metotrexato o fingolimod (Gilenya) y una recomendación fuerte contra interferón beta-1a. Los autores de las directrices también citaron importantes riesgos de morbilidad y mortalidad por el trasplante de células madre hematopoyéticas y concluyeron que debería considerarse sólo como una opción de último recurso en centros especializados en PDIC.
La escasa base de evidencia para las terapias de mantenimiento de la PDIC ha llevado a una búsqueda continua de tratamientos alternativos. Efgartigimod combinado con hialuronidasa (Vyvgart Hytrulo), un fármaco subcutáneo aprobado para la miastenia gravis, inhibe el reciclaje de la inmunoglobulina G circulante y es un tratamiento en estudio. El agente de investigación. reliprubart, un inhibidor del complemento C1, es otro. A nuevo estudio Próximamente se realizará una comparación de riliprubart e IGIV como tratamiento de mantenimiento con PDIC.
Divulgaciones
El grupo de trabajo sobre directrices EAN/PNS 2021 contó con el apoyo de la Academia Europea de Neurología, la Peripheral Nerve Society, la GBS/CIDP Foundation International y GAIN Charity UK.
Lewis informó relaciones con Argenx, CSL Behring, Sanofi, Grifols, Roche, Alexion, Boehringer Ingelheim y Alnylam.
Allen informó relaciones con Argenx, CSL Behring, Takeda, Grifols y Alexion.
