Pague a la gente y acudirán a rehabilitación cardíaca

— Las recompensas financieras aumentan la participación en los programas recomendados por las directrices

por Nicole Lou, Redactora sénior, MedPage Today 22 de julio de 2024

Un ensayo aleatorio demostró que podría ser necesario dar dinero directamente a las personas para que puedan participar en la rehabilitación cardíaca.

Los pacientes elegibles en Vermont de un nivel socioeconómico más bajo tuvieron tasas de adherencia a la rehabilitación cardíaca que se dispararon si, en lugar de la atención habitual (11%), se les ofrecieron incentivos financieros para asistir a la rehabilitación (42%; OR ajustado 5,1, IC del 95%: 1,5-16,7) o gestión de casos más incentivos financieros (62%; OR ajustado 13,2, IC del 95%: 4,0-43,5).

Por el contrario, los pares a los que se les asignó solo la gestión de casos no tuvieron un beneficio significativo en términos de adherencia a la rehabilitación cardíaca (25%; OR ajustado 2,6, IC del 95% 0,8-9,0), según los autores del estudio dirigidos por Diann Gaalema, PhD, psicóloga experimental de la Rama Médica de la Universidad de Texas en Galveston, informando en Medicina interna de JAMA.

Según el presente trabajo, la rehabilitación cardíaca no es una excepción en el ámbito de los entornos en los que las recompensas económicas pueden ayudar a mejorar los comportamientos relacionados con la salud. El estudio permitió que cada individuo ganara un máximo de 1220 dólares en total a lo largo del estudio.

La rehabilitación cardíaca suele ser un programa estructurado de ejercicio supervisado y control de factores de riesgo que se recomienda en las guías para personas que han sufrido un infarto de miocardio o una revascularización coronaria. Aunque se sabe que es clínicamente beneficiosa, esta rehabilitación está muy infrautilizada, y la literatura existente sugiere que menos de una de cada tres personas aptas asiste a una sola sesión. Falta de pago de estos programas A menudo se critica su carácter de principal barrera.

«Este proceso es costoso y lleva mucho tiempo, especialmente después de una hospitalización que suele ser prolongada. Barreras financieras para la RC [cardiac rehab] «Esto puede incluir los costos de bolsillo asociados con asistir a las sesiones de CR (por ejemplo, copagos, coseguro), los costos asociados con el viaje hacia y desde las sesiones de CR y los salarios perdidos debido a asistir a las sesiones de CR durante las horas de trabajo», explicó Havisha Pedamallu, BA, estudiante de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern en Chicago, y el investigador de resultados de salud Michael Thompson, PhD, MPH, de la Universidad de Michigan en Ann Arbor, en un artículo publicado en la revista Neurology. editorial acompañante.

La rehabilitación cardíaca está especialmente fuera del alcance de las personas de bajos ingresos que podrían beneficiarse de ella. Los autores del estudio observaron que las personas con doble inscripción en Medicare y Medicaid (que probablemente sean de bajo nivel socioeconómico) tenían una tasa de participación en rehabilitación cardíaca de menos del 7 % en un estudio. También se demostró que los pacientes con doble elegibilidad tenían descensos desproporcionadamente pronunciados en la participación en rehabilitación cardíaca. Durante la pandemia de COVID-19que también provocó el cierre de centros de rehabilitación en todo el país.

En la práctica, los médicos entrarían en un campo minado ético y regulatorio si intentaran pagar directamente a los pacientes para que asistan y se adhieran a la rehabilitación cardíaca, sugirieron Pedamallu y Thompson.

Tal vez sea más realista aliviar a los pacientes de otra manera, eliminando el costo compartido de la asistencia, pero eso dependerá de los legisladores, dijeron.

«Los cambios recientes en la Ley de Atención Médica Asequible ahora requieren que los planes de salud privados cubran servicios preventivos basados ​​en evidencia sin costo para los pacientes, además de los planes Medicare y Medicaid. Ampliar la definición de servicios preventivos para incluir la RC eliminaría la carga de compartir costos para los pacientes, pero también requeriría una legislación federal que es difícil de obtener», según los editorialistas.

«Si bien la implementación a gran escala de un programa de este tipo enfrentaría desafíos, se deben considerar otras estrategias tanto por parte de los médicos como de los pagadores si queremos mejorar la participación en la RC en pacientes con niveles más bajos de [socioeconomic status] y otras poblaciones de pacientes en general», agregó el dúo.

El equipo de Gaalema llevó a cabo el ensayo aleatorizado inscribiendo a pacientes del Centro Médico de la Universidad de Vermont y de dos hospitales comunitarios del estado. Entre 2018 y 2022, los autores buscaron participantes con un nivel socioeconómico más bajo que fueran elegibles para rehabilitación por un diagnóstico de infarto de miocardio, injerto de derivación de la arteria coronaria, intervención coronaria percutánea (ICP), intervención de la válvula cardíaca o insuficiencia cardíaca sistólica estable.

En el protocolo del estudio, las personas fueron asignadas al azar en una proporción de 2:3:3:3 a recibir atención habitual, tratamiento de casos a partir de la internación, incentivos económicos o ambas intervenciones. Las intervenciones duraron 4 meses y se describieron como:

• Atención habitual: derivar a los pacientes al programa de rehabilitación cardíaca de su elección sin intervención adicional
• Gestión de casos: asignación a una persona capacitada para ayudar a completar las evaluaciones de salud iniciales, planificar y coordinar la atención y realizar llamadas semanales para analizar los objetivos de comportamiento del paciente.
• Incentivos financieros: dar a las personas tarjetas de regalo y crédito en la tienda por completar la orientación de rehabilitación y cada sesión (con recompensas que aumentan de $10 a $40 por sesión)

De 314 personas a las que se pidió participar, 209 aceptaron hacerlo y fueron elegibles para la aleatorización, y finalmente 192 completaron el estudio y fueron incluidas en este informe.

Los investigadores destacaron que se trataba de una población de riesgo relativamente alto con una aptitud cardiorrespiratoria muy baja. El grupo estaba formado por un 35% de mujeres, casi un 85% de blancos y tenía una edad media de 58 años. Los fumadores actuales constituían el 44% del grupo y más de la mitad de las personas eran elegibles para rehabilitación cardíaca debido a la ICP. No hubo diferencias basales clínicamente significativas entre los grupos.

Cabe destacar que casi todos los participantes eran beneficiarios de Medicaid. Alrededor de una cuarta parte había terminado la universidad o un título avanzado. Aproximadamente uno de cada cuatro dio positivo en las pruebas de detección de depresión y al menos uno de cada tres obtuvo puntuaciones que indicaban algún deterioro cognitivo en las pruebas cognitivas.

Las intervenciones duraron 4 meses y tuvieron una alta aceptación en el ensayo, según el grupo de Gaalema: el 82% de los grupos con incentivos financieros obtuvieron al menos alguna recompensa, mientras que el 93% de los asignados a un administrador de casos completaron la evaluación inicial de necesidades y las llamadas semanales tuvieron una tasa de participación del 71%.

Finalmente, se evaluó a los participantes en función de si se adhirieron a la rehabilitación cardíaca, definida como completar al menos 30 sesiones.

Gaalema y sus colegas dijeron que con este informe replicaron datos anteriores sobre el uso de incentivos financieros para impulsar la adherencia a la rehabilitación cardíaca.

Sin embargo, el ensayo tuvo las salvedades de no estar diseñado para examinar resultados clínicos y de haber sido interrumpido por los cierres por el COVID-19, advirtieron los autores.