El tratamiento preventivo de la tuberculosis dirigido al riesgo funciona, en particular con pruebas de infección

— Un gran análisis del mundo real se centra en las mejores estrategias en entornos de alta y baja carga.

por Elizabeth corta Redactor, MedPage Today 9 de mayo de 2024

Tratar a todos los contactos domésticos de alguien con tuberculosis (TB) ayudó a prevenir la enfermedad de tuberculosis activa en todos los grupos de edad en el mundo real, pero la efectividad fue mayor cuando se trató a personas que dieron positivo en la prueba de infección, según un metanálisis que utilizó datos a nivel de participantes individuales. .

La efectividad general del tratamiento dirigido al riesgo para prevenir la enfermedad de tuberculosis fue del 49 % (índice de riesgo ajustado [aHR] 0,51, IC del 95 %: 0,44-0,60), informaron Leonardo Martínez, PhD, MPH, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston, y sus colegas.

Las personas con un análisis de piel o sangre positivo para infección obtuvieron más beneficios con el tratamiento preventivo, con una efectividad del 80-91% en la prevención de enfermedades, según los hallazgos en Medicina respiratoria con lancetas presentado.

Y eso fue consistente en todos los grupos de edad, aunque Directrices de la OMS En general, se recomienda con mayor firmeza el tratamiento preventivo para los menores de 5 años que viven en un hogar con un paciente con tuberculosis confirmada, independientemente de la disponibilidad de pruebas de tuberculosis. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. también recomienda realizar pruebas de detección de tuberculosis latente en adultos que tienen alto riesgo de infección debido a un sistema inmunológico debilitado o comprometido o que viven en contacto cercano con personas que pueden tener tuberculosis.

TB latente, cuando Tuberculosis micobacteriana Las bacterias presentes pero inactivas en el cuerpo de un paciente darán lugar a un resultado positivo en la prueba de tuberculosis, pero no son contagiosas. Si bien los pacientes pueden no reportar síntomas, pueden desarrollar una enfermedad activa si no se tratan. La tuberculosis latente, junto con la tuberculosis subclínica en asintomático pero pacientes potencialmente contagiosos, plantea serios desafíos para controlar la propagación de la enfermedad en todo el mundo y en los EE. UU., que en 2023 tuvo su mayor número de casos en una década.

«La tuberculosis afecta a decenas de millones de personas cada año y tiene efectos duraderos a largo plazo, incluso después de que las personas se recuperan», dijo Martínez en un presione soltar. «Encontrar formas de optimizar la prevención es realmente importante para hacer frente a la epidemia».

Las estrategias de prevención han demostrado beneficios en ensayos clínicosincluso entre poblaciones en riesgo como las viviendo con VIH y entre los niños pequeños. Sin embargo, existe un debate sobre cuál es la mejor manera de aplicar estas estrategias y qué poblaciones se beneficiarían más.

Los hallazgos del metanálisis ayudan a llenar los vacíos con respecto al tratamiento preventivo entre los contactos del hogar, Gavin Churchyard, MBBCh, MMed, PhD, de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee, y Nicole Salazar-Austin, MD, SCM, de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore. escribió en un comentario invitado. Sin embargo, argumentaron que se debe hacer más para abordar la adopción, y señalaron que los objetivos globales de la OMS para las medidas preventivas solo se cumplieron en El 40% de los contactos del hogar tienen menos de 5 años. y el 3% de los mayores de 5 años en 2022.

«Necesitamos un enfoque centrado en el hogar que elimine las barreras centradas en el cliente para acceder a la atención preventiva de la tuberculosis», escribieron los dos. «Se ha demostrado que las intervenciones comunitarias identifican y llegan a más contactos en los hogares y pueden personalizarse según el entorno en el que se implementan. Es necesario abordar las barreras programáticas, de cadena de suministro, de monitoreo, financieras y de diagnóstico y tratamiento, al mismo tiempo que se genera demanda para apoyar y garantizar el éxito de estos modelos de atención».

La revisión examinó cuatro bases de datos diferentes en busca de estudios de cohortes publicados entre el 1 de enero de 1998 y el 6 de abril de 2018, lo que llevó a un análisis de 19 estudios de cohortes prospectivos y 13 estudios retrospectivos. Dentro de una población de 439.644 participantes seguidos durante 1,4 millones de personas-año, se diagnosticó tuberculosis a 2.496 personas, mientras que el 12% recibió tratamiento preventivo.

Se excluyeron los estudios de casos y controles y los informes de brotes, al igual que los estudios que incluyeron a un paciente índice de tuberculosis resistente a los medicamentos que entró en contacto con el participante del estudio. Los estudios incluidos tuvieron un período de seguimiento de al menos 6 meses para la tuberculosis y los participantes tuvieron exposición doméstica o cercana a alguien con tuberculosis.

Las cohortes procedían de 26 países: 10 cohortes de la región de las Américas, nueve de la región de África, cinco cohortes de la región del Pacífico occidental, cinco de la región de Europa y tres de la región del Sudeste Asiático.

Los regímenes de tratamiento preventivo utilizados incluyeron isoniazida durante 6 meses (utilizada en todas las cohortes) o, con menor frecuencia, rifampicina e isoniazida durante 3 meses, rifampicina durante 4 meses o isoniazida y rifapentina durante 3 meses. Algunas cohortes utilizaron múltiples regímenes preventivos. La infección por tuberculosis incidente fue el resultado primario.

Las tasas de efectividad del tratamiento preventivo variaron según el tipo de estudio: prospectivo (aHR 0,29, IC 95 % 0,23-0,38) y retrospectivo (aHR 0,62, IC 95 % 0,51-0,74). El tipo de tuberculosis también desempeñó un ligero papel, con índices de riesgo ajustados para la eficacia de 0,49 en la tuberculosis pulmonar y de 0,42 en la tuberculosis extrapulmonar.

En los participantes que tenían VIH, la efectividad del tratamiento preventivo fue del 54% (aHR 0,46, IC 95% 0,22-0,99).

Cuando se desglosó por edad, aquellos con una prueba cutánea o de sangre positiva para TB al inicio vieron una mayor protección, tanto en los participantes menores de 5 años (aHR 0,09, IC del 95 % 0,05-0,17), como en los de 5 a 17 años (aHR 0,20, IC 95% 0,15-0,28) y en adultos (aHR 0,17, IC 95% 0,13-0,22).

La protección fue más pronunciada en los países que enfrentan una carga de tuberculosis alta versus baja (aHR 0,31 y 0,58), aunque significativa en ambos. Este efecto fue aún mayor en los pacientes que dieron positivo en la prueba de infección (aHR 0,27 en países con alta carga frente a aHR 0,12 en países con baja carga).

Se encontró que la efectividad del tratamiento preventivo contra la tuberculosis incidente era estadísticamente similar entre niños menores de 5 años (aHR 0,33, IC 95% 0,22-0,50), participantes de 5 a 17 años (aHR 0,41, IC 95% 0,32-0,50). 0,54), y en adultos (aHR 0,56, IC 95% 0,45-0,71).

El número necesario a tratar (NNT) en poblaciones con resultados positivos fue de nueve a 34, según la edad. Para todos los contactos, independientemente de los resultados de las pruebas, el NNT osciló entre 29 y 43 en entornos de alta carga y entre 213 y 455 en entornos de baja carga.

«Nuestros hallazgos respaldan estrategias dirigidas al riesgo para el tratamiento preventivo de la tuberculosis, dando prioridad a los contactos con evidencia de tuberculosis infección, independientemente de la edad», concluyeron los investigadores. «Aunque los contactos con personas negativas [tuberculin-skin-test] o [IFNγ release assay] Los resultados de entornos de alta carga no parecen beneficiarse del tratamiento preventivo, el NNT general bajo para prevenir un caso de tuberculosis en todos los contactos con tuberculosis en entornos de alta carga podría justificar el tratamiento preventivo para todos los contactos cuando se realicen pruebas de detección. tuberculosis la infección es inaccesible.»

Los investigadores señalan que la naturaleza observacional del estudio limitó sus hallazgos, citando sesgo de selección, posibles factores de confusión residuales a pesar del emparejamiento de propensión y la incapacidad de identificar las razones del fracaso del tratamiento preventivo, como la falta de adherencia.