La RT de rescate después de la prostatectomía prevalece en comparación a largo plazo con la RT adyuvante

— No hay diferencias en la ausencia de metástasis a distancia ni en la supervivencia general a los 10 años

por Carlos BankheadEditor sénior, MedPage Today 19 de abril de 2024

La radioterapia (RT) adyuvante después de la prostatectomía radical no mejoró los resultados en el cáncer de próstata en comparación con la RT de rescate, pero añadió toxicidad, según el seguimiento a largo plazo de un ensayo aleatorizado.

La ausencia de metástasis a distancia (FFDM) a los 10 años fue del 93 % con RT adyuvante y del 90 % con tratamiento de rescate. Después de una mediana de seguimiento de 7,8 años, 52 pacientes en el grupo de RT adyuvante habían muerto en comparación con 57 en el grupo de rescate, lo que resultó en una supervivencia general casi idéntica (HR 0,98). La supervivencia libre de progresión bioquímica y la terapia hormonal sin protocolo, ambos resultados secundarios, tampoco difirieron significativamente entre los brazos de tratamiento.

Como se refleja en los resultados informados por los pacientes, la RT adyuvante se asoció con una cantidad significativamente mayor de incontinencia urinaria al año (PAG=0,001) y más incontinencia fecal a lo largo de 10 años (PAG=0,017), informaron Chris Parker, MD, del Royal Marsden Hospital en Sutton, Inglaterra, y coautores en Anales de oncología.

«Los resultados a largo plazo de RADICALES-RT Confirmar la RT adyuvante después de una prostatectomía radical aumenta el riesgo de morbilidad urinaria e intestinal, pero no mejora significativamente el control de la enfermedad», concluyeron los autores. «Una política de observación con RT de rescate para el PSA [prostate-specific antigen] el fracaso debería ser el estándar actual después de la prostatectomía radical».

Los hallazgos confirman informes anteriores de RADICALS-RT y son consistentes con los del RAVES ensayo de Australia, que mostró tasas similares de ausencia de recurrencia bioquímica con RT adyuvante o de rescate, dijo Bridget Koontz, MD, de la Universidad de Carolina del Este en Greenville, Carolina del Norte. Estudios comparativos más antiguos mostraron una ventaja para la RT adyuvante, pero esos ensayos tuvieron demoras mucho más largas para salvar el tratamiento.

No todos los pacientes recibieron RT, por razones que aún no están claras, continuó Koontz. Además, más pacientes en el grupo de rescate recibieron terapia de privación de andrógenos (ADT), lo que plantea la duda de si se siguieron las mejores prácticas basadas en la evidencia.

«La conclusión es que, como ocurre con toda la medicina, estamos mejorando en la determinación de quién se beneficiará más de un tratamiento y minimizando el tratamiento de aquellos que no se beneficiarán», dijo Koontz, experto de la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica (ASTRO). dijo MedPage hoy vía correo electrónico. «La radioterapia es muy segura, tiene un bajo perfil de efectos secundarios y cuando se prescribe adecuadamente a aquellos cuyo PSA ha aumentado después de la prostatectomía (o como terapia curativa por sí sola) es muy efectiva para curar el cáncer de próstata. Sin embargo, muchos pacientes con riesgo Los factores para la recurrencia del cáncer no se repiten y, en general, no se pierde terreno para monitorear de cerca el PSA y tratar sólo a aquellos cuyo PSA progresa».

«La radioterapia sigue siendo de importancia crítica y es el único tratamiento probado que puede curar el cáncer de próstata si reaparece después de la prostatectomía», anotó.

Actualmente, la RT posoperatoria está infrautilizada en los EE. UU., según el Dr. Amar U. Kishan, de la Universidad de California en Los Ángeles. Aun así, «estos datos sugieren que para muchos pacientes, con un riesgo estándar de recurrencia después de la cirugía, sería apropiado seguir de cerca, con un enfoque de terapia de rescate temprana tomada poco después de que se observe un aumento del PSA. Los datos en general apoyan una muy perfil favorable de seguridad y eficacia para la terapia de rescate temprana».

La principal limitación del estudio es la subrepresentación de pacientes de alto riesgo: alto grado, invasión de la vesícula seminal y afectación ganglionar.

«No está claro si el tratamiento adyuvante frente al rescate temprano es realmente superior en este grupo de pacientes», añadió Kishan, que también es experto en ASTRO.

Múltiples estudios han abordado la cuestión de si la RT adyuvante es necesaria después de una prostatectomía radical o si la RT de rescate conducirá a resultados similares. Los primeros ensayos produjeron resultados contradictorios, reflejados en el voto de un panel de expertos que consideró la evidencia: el 48% estaba a favor de la RT adyuvante frente al 52% que no. Los ensayos más recientes carecieron de un tamaño de muestra adecuado o de un seguimiento suficiente para evaluar a largo plazo. Como resultado, el momento óptimo de la RT después de la prostatectomía aún no está claro, señalaron Parker y sus coautores en su introducción.

En RADICALS-RT participaron 1396 pacientes inscritos desde noviembre de 2007 hasta diciembre de 2016 en centros de Inglaterra, Europa y Canadá. Los pacientes fueron asignados al azar a RT adyuvante o a observación estrecha y RT de rescate en caso de fallo del PSA, definido como dos valores de PSA en aumento consecutivos de>0,1 ng/ml o tres aumentos consecutivos de PSA.

En ambos grupos, el tratamiento consistió en RT en el lecho prostático con una dosis total de 66 Gy en 33 fracciones o 52,5 Gy en 20 fracciones. El tratamiento comenzó dentro de las 26 semanas posteriores a la prostatectomía para el grupo de RT adyuvante y dentro de los 2 meses posteriores al fracaso del PSA para el grupo de RT de rescate.

El resultado primario fue FFDM. Los resultados secundarios incluyeron el inicio de ADT fuera del protocolo, la toxicidad del tratamiento, los resultados informados por los pacientes y la supervivencia libre de progresión bioquímica (bSLP), definida como ausencia de PSA ≥0,4 ng/mL después de RT adyuvante o PSA>2,0 ng/mL en cualquier momento. tiempo, o progresión clínica, inicio de ADT fuera del protocolo o muerte por cualquier causa.

El análisis de la FFDM a 10 años arrojó un índice de riesgo (HR) no significativo de 0,68 para la RT adyuvante versus la de rescate (IC del 95 %: 0,43-1,07, PAG=0,095). La RT adyuvante versus la de rescate tampoco difirieron con respecto a la SLPb (HR 0,972) o la TPA sin protocolo (HR 0,832).

Se produjo estenosis uretral de grado 3/4 en el 6% de los pacientes y otras toxicidades de grado 3/4 informadas de forma rutinaria en ≤5%, sin diferencias entre los grupos. La toxicidad general se produjo con mayor frecuencia con la RT adyuvante, principalmente como resultado de la toxicidad de grado 1/2. La toxicidad tardía siguió siendo significativamente mayor con la RT adyuvante.