El manejo de las enfermedades cardiovasculares es un aspecto crítico pero que a menudo se pasa por alto en la atención de las personas con diabetes tipo 1, afirman los autores de un nuevo artículo de revisión.
La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte en la diabetes tipo 1, al igual que en la diabetes tipo 2. Sin embargo, no existen datos de ensayos clínicos aleatorios que respalden las intervenciones de riesgo cardiovascular específicamente para personas con diabetes tipo 1. Profesional recomendaciones de la sociedad para reducir los lípidos se desarrollaron principalmente a partir de ensayos en personas con diabetes tipo 2 y son contradictorios, dijeron los autores de la revisión, publicada en El diario Nueva Inglaterra de medicina.
La gestión del riesgo cardiovascular generalmente recibe mucha menos atención que la gestión de la glucosa en las visitas al consultorio para la diabetes tipo 1, especialmente en adultos más jóvenes, dijo la autora principal de la revisión, Camila Manrique-Acevedo, MD, profesora de medicina en la División de Endocrinología de la Universidad de Missouri-Columbia. Noticias médicas de Medscape.
«En cierto modo, la diabetes tipo 1 es donde estaba la diabetes tipo 2 hace 20 años, en el sentido de que solíamos estar extremadamente centrados en la glucosa, pero nos olvidábamos del riesgo cardiovascular. Eso ha cambiado totalmente en la diabetes tipo 2. «Ahora, con la diabetes tipo 1, nos estamos dando cuenta de que, si bien el control de la glucosa es extremadamente importante, no es suficiente. Cosas como el control estricto de la presión arterial y el control de los lípidos están quedando atrás en la diabetes tipo 1», afirmó.
Una razón es la falta de evidencia de ensayos clínicos sobre intervenciones sobre lípidos, presión arterial, antitrombóticos y obesidad en la diabetes tipo 1. Y «también creo que debido a que las personas con diabetes tipo 1 suelen ser más jóvenes, no siempre se entiende que tienen un riesgo cardiovascular extremadamente alto», afirmó Manrique-Acevedo.
Además, lograr un control estricto de la glucemia en la diabetes tipo 1 puede provocar un aumento de peso, lo que afecta negativamente a la salud cardiovascular. «Si aumentas más de peso, tendrás un mayor riesgo de sufrir hipertensión y otras complicaciones por el exceso de peso. Cuando atendemos a pacientes con diabetes tipo 1, queremos que la A1c sea [at target], pero no siempre abordamos el aumento excesivo de peso porque no es fácil de abordar. Y existe riesgo de hipoglucemia. Hay muchas cosas que se cuestionan y todavía no tenemos todas las herramientas para abordarlas», afirmó.
Cuando se le pidió que comentara, el Dr. Viral Shah, profesor de medicina y director de investigación clínica sobre diabetes en el Centro de Diabetes y Enfermedades Metabólicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis, respondió: Noticias médicas de Medscape«Durante muchos años, nos hemos centrado en la A1c y las complicaciones microvasculares en la diabetes tipo 1 y ni siquiera pensábamos en las macrovasculares. Ahora es el momento de pensar en ello. Por eso, recomiendo encarecidamente a las personas que empiecen a pensar en cuestiones cardiovasculares y neurocognitivas. , particularmente en grupos de mediana edad y mayores de los que no se ha hablado en el pasado».
Biología: similar a la tipo 2 pero también diferente
Los coautores de Manrique-Acevedo en el artículo de revisión fueron Irl B. Hirsch, MD, profesor y catedrático de enseñanza y tratamiento de la diabetes en la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, Seattle, y Robert H. Eckel, MD, profesor emérito de medicina, División de Endocrinología. , Metabolismo y Diabetes, Campus Médico Anschutz, Universidad de Colorado, Denver.
Comienzan con una revisión de la biología de la enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo 1. Se cree que muchos de los mecanismos son similares a los de la diabetes tipo 2, pero existen algunas diferencias. Por ejemplo, la enfermedad coronaria obstructiva parece ser menos extensa en el tipo 1 que en el tipo 2, pero la inflamación de la pared vascular parece mayor, independientemente del control glucémico.
Y, como se demostró en el seguimiento de 6,5 años del hito DCCT, un control estricto de la glucemia redujo claramente el riesgo de eventos cardiovasculares en participantes con diabetes tipo 1. Por el contrario, los datos han sido contradictorios con respecto a la relación entre el control glucémico y el riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2.
La enfermedad renal también está estrechamente relacionada con la enfermedad cardiovascular en la diabetes tipo 1, escribieron los autores.
Estatinas: recomendaciones contradictorias, especialmente en los más jóvenes
En un recuadro, el artículo de revisión resumió las recomendaciones para el uso de estatinas en la diabetes tipo 1 de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA), el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC), la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Internacional Sociedad de Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD).
Tanto la ADA como la ACC-AHA recomiendan al menos estatinas de intensidad moderada para personas con diabetes tipo 1 de entre 40 y 75 años, con diferentes criterios sobre cuándo considerar la terapia con estatinas de alta intensidad. La ADA y el ISPAD ofrecen orientaciones diferentes para jóvenes mayores de 10 años. Ninguna de las recomendaciones se dirige específicamente al grupo de edad de 18 a 39 años.
Manrique-Acevedo y sus coautores recomendaron la evaluación del riesgo cardiovascular en todos los pacientes con diabetes tipo 1, incluida la consideración de obtener una puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC). Los datos han sugerido que una puntuación CAC de 100 o más predice el riesgo cardiovascular.
En un suplemento, proporcionaron una viñeta clínica de un hombre de 34 años con diabetes tipo 1 diagnosticada a los 10 años sin antecedentes de enfermedad o síntomas cardiovasculares y sin albuminuria. Su nivel de colesterol total era de 210 mg/dL, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) era de 125 mg/dL, el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) era de 45 mg/dL, los triglicéridos era de 200 mg/dL y la A1c era de 7,0%. .
Según las directrices de la ADA, la duración de su diabetes y su colesterol LDL merecerían «una oportunidad para revisar las recomendaciones y, con una toma de decisiones compartida, considerar el tratamiento con estatinas. Alternativamente, el médico también puede considerar medir una puntuación CAC y/o una lipoproteína(a) antes decidir qué hacer».
Shah dijo que para los adultos con diabetes tipo 1 menores de 40 años, recomienda habitualmente estatinas a aquellos que han tenido diabetes tipo 1 durante más de 20 años. Para aquellos con una duración más corta o que prefieren no tomar una estatina, recomienda una evaluación CAC y estatinas para aquellos con puntuaciones superiores a 100. Para otros, es una decisión individualizada.
Señaló datos de su propio estudio de 8727 adultos con diabetes tipo 1 del Registro Clínico de Intercambio de diabetes tipo 1, que muestra que la incidencia de enfermedad cardiovascular a 5 años fue del 3,7%. Se observaron mayores riesgos con edad avanzada, mayor duración de la diabetes, sobrepeso/obesidad, niveles más altos de A1c, hipertensión, dislipidemia (basada en la relación triglicéridos/HDL) y nefropatía.
En ese estudio, como en otros anteriores, los niveles de colesterol LDL no difirieron entre quienes desarrollaron y quienes no desarrollaron enfermedad cardiovascular. «Algunos han postulado que el tamaño de las partículas de LDL-C y su oxidación es diferente en personas con DT1, lo que también depende del control glucémico. Por lo tanto, el riesgo de ECV es mayor en personas con DT1 incluso con niveles de LDL casi normales. Los estudios han sugerido una reducción del riesgo de ECV con el tratamiento con estatinas, independientemente de los niveles iniciales de LDL-C», escribieron Shah y sus colegas en su discusión.
También importante: glucemia, presión arterial, antitrombosis, obesidad.
La revisión incluyó un segundo recuadro que resumía recomendaciones más acordadas para: 1) A1c
Para el control de la obesidad, las recomendaciones incluyen restricción calórica y aumento de la actividad física con el objetivo de lograr una reducción de peso del 5% al 10%, la consideración de derivar a un programa de modificación del estilo de vida y la consideración de un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con toma de decisiones compartida sobre el potencial. efectos secundarios. La cirugía bariátrica también ha demostrado ser eficaz y segura en personas con diabetes tipo 1 y obesidad, anotaron.
Comentando en datos recientes Al demostrar que la diabetes tipo 1 ocurre en aproximadamente 1 de cada 200 personas en los Estados Unidos, Manrique-Acevedo dijo: «No es una enfermedad rara. Está sucediendo cada vez más en adultos jóvenes».
Manrique-Acevedo y Eckel no hicieron revelaciones. Hirsch informó sobre subvenciones de Dexcom, Tandem y MannKind y honorarios personales de Abbott Diabetes Care, Roche y Vertex. Shah informó sobre subvenciones de Novo Nordisk, Alexion e Insulet; pago u honorarios por presentaciones de Dexcom, Tandem Diabetes Care y Embecta; y participación en una Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos para Dexcom, Novo Nordisk, Sanofi y Medscape Medical News.
Miriam E. Tucker es una periodista independiente que reside en el área de Washington, DC. Es colaboradora habitual de Medscape Medical News y otros trabajos aparecen en el Washington Post, el blog Shots de NPR y Diatribe. Ella está en X: @MiriamETucker.
