Plan de aprobación previa propuesto para aseguradoras Medicare Advantage

— «No hay autorización previa sin autorización previa», dice el presidente del Comité de Presupuesto del Senado

por Joyce FriedenEditor de Washington, MedPage Today 8 de mayo de 2024

Las aseguradoras de Medicare Advantage (MA) que imponen requisitos de autorización previa a los médicos de las organizaciones de atención responsable (ACO) deberían obtener la aprobación previa de los CMS, dijo el miércoles el senador Sheldon Whitehouse (DR.I.).

«No tiene lógica la autorización previa», dijo Whitehouse, presidente del Comité de Presupuesto del Senado, en una conferencia de prensa. audiencia del comité sobre el alivio de las cargas administrativas en la atención sanitaria. «Así que propongo que las compañías de Medicare obtengan autorización previa de CMS antes de que se les permita imponer autorización previa a médicos que ejercen en organizaciones exitosas de atención responsable» que tienen un historial comprobado de brindar atención eficiente al paciente. «No hay autorización previa sin autorización previa.»

«Los costos relacionados con la facturación y los seguros todavía suman casi 200 mil millones de dólares al año», dijo. «La falta de estandarización ha sido un problema importante. Diferentes aseguradoras aplican diferentes procesos y reglas a diferentes proveedores, creando una red de confusión, aumentando los costos y haciendo que los médicos a veces dediquen más tiempo a la administración que a brindar atención real».

Whitehouse se refirió a un Informe 2022 sobre el agotamiento de los trabajadores sanitarios del Cirujano General del HHS, que «pidió específicamente a las aseguradoras que, y lo cito aquí, reduzcan los requisitos de autorizaciones previas, agilicen los requisitos de papeleo y desarrollen formularios de facturación comunes simplificados. Y cuando el Cirujano General se centra en la administración , sabes que ya es hora», dijo.

Señaló que está desarrollando una legislación que, además de eliminar los requisitos de autorización previa de las ACO, requeriría que CMS identifique las peores prácticas de autorización previa y establezca estándares para la autorización previa que se aplicarían a todos los planes MA.

El testigo de la audiencia, David Cutler, PhD, profesor de economía aplicada en la Universidad de Harvard en Boston, estuvo de acuerdo e instó al uso de más estándares a nivel nacional para la autorización previa y otras transacciones de atención médica, similar a la forma en que las tiendas de comestibles implementaron códigos UPC estandarizados para todos los artículos y los bancos. requisitos estandarizados para transacciones electrónicas.

«En el comercio minorista, con los códigos UPC, la estandarización la hicieron los supermercados», dijo. «En la banca, donde transferimos más de 50 billones de dólares al año a un gasto muy bajo, la estandarización fue realizada por la Reserva Federal. [But] nadie lo ha hecho todavía en el ámbito de la atención sanitaria… El gobierno federal es la única organización que podrá hacerlo».

El gobierno federal también debería intervenir para guiar el uso de la inteligencia artificial (IA) para simplificar la administración de la atención sanitaria, sugirió. Aunque las aseguradoras de salud ya están pensando en cómo utilizar la IA, solo piensan en utilizarla internamente.

«No están pensando en el ecosistema, los proveedores y los pagadores», dijo Cutler. «A los proveedores les gustaría utilizar la tecnología de inteligencia artificial, pero no saben cómo. Brindar orientación y liderazgo ahora podría ayudar al gobierno federal a ahorrar enormes cantidades de fondos y mejorar la calidad de la atención médica al mismo tiempo».

Pero no todos estuvieron de acuerdo con ese enfoque. «REM [electronic medical records] puede permitir a los médicos acceder a sus registros médicos de forma remota, pero eso se ha transformado en un entorno en el que se espera que los médicos estén constantemente conectados a su computadora», dijo el testigo de la audiencia Anthony DiGiorgio, DO, profesor asistente de cirugía neurológica en la Universidad de California en San Francisco. Francisco. «Esto se debe a las regulaciones de CMS… como los criterios de ‘uso apropiado’, que simplemente agregan clics sin sentido a nuestro flujo de trabajo. Todo esto relega al médico a un empleado de entrada de pedidos que realiza tareas engorrosas en la EMR. [that] puede ser realizado por un asistente médico.»

«La respuesta a estas cargas no es más regulación vertical», afirmó DiGiorgio. «En última instancia, es hora de darle al mercado la oportunidad de impulsar un cambio significativo en la prestación de atención médica, permitiendo a los médicos de primera línea centrarse en lo que más importa: brindar atención de calidad a los pacientes sin el peso sofocante de cargas administrativas innecesarias».

El senador Ron Johnson (R-Wisc.), miembro del comité, estuvo de acuerdo. «Hemos eliminado la competencia del libre mercado en la atención sanitaria», afirmó. «¿Por qué no hablamos de planes de seguros con deducibles altos que cubran eventos catastróficos y luego vuelvan a involucrar a los consumidores en el proceso? ¿No es esa la verdadera solución?»

Dijo que algunos médicos en Wisconsin «simplemente están abandonando el sistema, no aceptan pacientes de Medicare y Medicaid, y literalmente cobran en efectivo… Cuesta $55 por una visita de media hora, y a los médicos les encanta».

Noah Benedict, presidente y director ejecutivo de Rhode Island Primary Care Physicians en Cranston, analizó los resultados de una encuesta de proveedores en su consultorio de 168 médicos. En total, «el 73% informó que el tiempo promedio de espera antes de una autorización previa fue de al menos 2 días, y del 73%, el 38% de los proveedores informó que el tiempo promedio de espera para una autorización previa fue de al menos 3 a 5 días. » él dijo.

Además, «el 31% de los proveedores informan que para los pacientes cuyo tratamiento requiere autorización previa, el proceso a menudo lleva a que los pacientes abandonen el curso de tratamiento recomendado», señaló, mientras que «el 62% de los proveedores informan que las autorizaciones previas tienen un impacto negativo significativo». en esos pacientes [requiring one]lo que podría conducir a resultados de salud comprometidos, y el 97 % de nuestros proveedores describen la carga asociada con las autorizaciones previas como ‘alta’ o ‘extremadamente alta'».

En términos del costo para la práctica, «cada proveedor requiere 0,2 FTE [full-time equivalent] «Eso equivale a más de 12.000 dólares al año por proveedor, y aproximadamente 2,1 millones de dólares para apoyar el aumento administrativo».

Concluyó que «si bien no existe una solución única para abordar este complejo problema, un enfoque es considerar una mayor proliferación de modelos de pago basados ​​en el valor», porque «la atención basada en el valor correlaciona la cantidad que los proveedores de atención médica ganan por sus servicios a los resultados que ofrecen a sus pacientes, en comparación con el pago por servicio, que premia el volumen».