TTHealthWatch es un podcast semanal de Texas Tech. En él, Elizabeth Tracey, directora de medios electrónicos de Johns Hopkins Medicine en Baltimore, y Rick Lange, MD, presidente del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas en El Paso, analizan las principales historias médicas de la semana.
Los temas de esta semana incluyen un nuevo fármaco para el Parkinson temprano, Paxlovid y COVID, un modelo pragmático para la enfermedad renal crónica y la extirpación de ganglios linfáticos y el cáncer de mama.
Notas del programa:
0:45 Cáncer de mama y extirpación de ganglios linfáticos
1:47 Supervivencia con atención habitual 90%
2:45 Uno por ciento en cinco años
3:00 Tasa de hospitalización en enfermedad renal crónica
4:00 Los resultados son los mismos
5:01 Cuidado habitual bastante bueno.
6:01 Involucrar a los médicos y pacientes desde el principio
7:20 Doce o trece días para la resolución
8:23 Medicina temprana para el Parkinson
9:23 12 meses de tratamiento
10:23 ¿Deberían inscribirse más?
11:57 Fin
Transcripción:
Isabel: Un nuevo medicamento para la enfermedad de Parkinson temprana.
Almiar: ¿Paxlovid es bueno para todos los pacientes con COVID?
Isabel: Un ensayo pragmático de la tasa de hospitalización en la enfermedad renal crónica.
Almiar: Y decidir si las pacientes con cáncer de mama necesitan que se les extirpen todos los ganglios linfáticos.
Isabel: De eso estamos hablando esta semana en TTHealthWatch, su vistazo semanal a los titulares médicos del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas en El Paso. Soy Elizabeth Tracey, periodista médica que vive en Baltimore.
Almiar: Y yo soy Rick Lange, presidente del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas en El Paso, donde también soy decano de la Facultad de Medicina Paul L. Foster.
Isabel: Rick, esta semana es todo. NEJM todo el tiempo y te voy a lanzar la pelota. ¿Con cuál de ellos te gustaría empezar?
Almiar: Excelente. Comencemos con el que he mencionado sobre el cáncer de mama y la extirpación de todos los ganglios linfáticos. Debería haber dicho todos los ganglios linfáticos que drenan el cáncer de mama. La terapia original para el cáncer de mama era realizar una mastectomía completa. Luego nos dimos cuenta de que eso causa muchas complicaciones y que no todas las mujeres lo necesitan, y la metástasis se puede detectar clínicamente y a veces no se puede ver clínicamente; sólo se revela cuando se realiza una biopsia de ganglio linfático.
Este estudio en particular aborda la cuestión de «¿Es necesario extirpar todos los ganglios linfáticos si hay evidencia de metástasis determinada mediante una biopsia de ganglios linfáticos, o se puede simplemente continuar con la terapia de rutina?» Examinaron a más de 2760 pacientes y todas tenían cáncer de mama. Pero en el momento en que extirparon el cáncer de mama e hicieron una biopsia del ganglio linfático, pudieron determinar que en realidad había algo de cáncer allí.
Ahora, algunas de esas mujeres fueron asignadas al azar para extirpar todos los ganglios linfáticos de la axila y otras solo recibieron la atención habitual. Luego siguieron a estas mujeres durante un período de cinco años. Aquellos a los que se les realizó una disección extensa de los ganglios linfáticos, la supervivencia a 5 años fue del 89%. La supervivencia a 5 años con la atención habitual fue aproximadamente del 90%. Elizabeth, como usted sabe, aquellos que se sometieron a una disección extensa de los ganglios linfáticos tenían más probabilidades de tener linfedema y otras complicaciones.
Isabel: ¿Este es el ganglio centinela positivo que luego hace que se aleatoricen para una mayor disección o no?
Almiar: Correcto, y nuevamente, si hay evidencia de metástasis allí, extirparon todos los ganglios linfáticos o simplemente continuaron con la terapia adyuvante. Una vez más, el resultado a cinco años es el mismo independientemente.
Isabel: ¿Esto es independiente del tipo de cáncer de mama que sea?
Almiar: La mayoría de ellos eran un tipo particular de cáncer de mama llamado cáncer de mama luminal, pero no distinguieron entre los diferentes tipos de cáncer de mama.
Isabel: Esta noción de que el linfedema, que muchas mujeres identifican como una de las secuelas más problemáticas del tratamiento del cáncer de mama, supongo que no me sorprende que pueda resultar en una esperanza de vida un poco más corta.
Almiar: Es el 1% en 5 años.
Isabel: Parece que esto va a ser un cambio en la práctica.
Almiar: Es. Intentaron realizar otros estudios para analizarlo y no tenían suficiente poder estadístico o tenían mujeres con cáncer de mama de bajo riesgo y bajo riesgo de recurrencia. Los resultados de este estudio son bastante valiosos.
Isabel: Pasemos entonces a nuestro ensayo pragmático sobre esta tasa de hospitalización en la enfermedad renal crónica. Curiosamente, están llamando a esto, que es la concurrencia de enfermedad renal crónica, diabetes tipo 2 e hipertensión, la tríada de disfunción renal. Lo he escuchado descrito de varias maneras y ahora esta es la primera vez, al menos, que lo escucho descrito de esta manera.
En este estudio, tenían a 11,182 pacientes con esta tríada siendo tratados en 141 clínicas de atención primaria (guau, mucha gente) y analizaban: «Si tenemos una intervención que utiliza un algoritmo personalizado y también emplea facilitadores de práctica para ayudar a los proveedores a brindar intervenciones basadas en pautas o atención habitual, ¿qué sucede con nuestro resultado primario de hospitalización por cualquier causa al año?» Y luego están los resultados secundarios que incluyen visitas al servicio de urgencias, reingresos, eventos cardiovasculares, diálisis y muerte.
Tenían 71 consultorios en el grupo de intervención y 70 en el grupo de atención habitual. Aquí están los datos: la tasa de hospitalización al año fue del 20,7% en el grupo de intervención y del 21,1% en el grupo de atención habitual. Los riesgos de visitas al departamento de emergencias, reingresos, eventos cardiovasculares, diálisis o muerte fueron similares en estos dos grupos. Desafortunadamente, este modelo no se tradujo en mejores resultados para estas personas.
Almiar: Elizabeth, un saludo. Esto se hizo en mi antiguo lugar de residencia en el Parkland Hospital, el sistema VA y otros dos sistemas de salud en Dallas. Un agradecimiento a Miguel Vasquez, Brett Moran, Robert Toto y Ruben Amarasingham. Hicieron este estudio realmente grande con una hipótesis en estos pacientes de alto riesgo. [that] Si se combinan los cosquilleos del historial médico electrónico y las personas que estaban allí para ayudar a orientar a las personas, mejoraría el resultado, pero los resultados fueron los mismos.
Yo diría un par de cosas. Se trata de que el cuidado habitual en ese sistema se suele poner bueno. Cuando se analizan los dos grupos, los que reciben atención habitual y los que reciben todas estas intervenciones, el mismo porcentaje de personas parece recibir el mismo tipo de atención. Pero sí dice que todavía tenemos margen de mejora.
Isabel: Por supuesto, un punto fuerte de este estudio es que incluye clínicas académicas, privadas y de veteranos como parte de toda su cohorte, por lo que realmente cubrieron muchas de las bases. Sí señalan que, en su opinión, las mejoras probablemente requerirán tecnología adicional, como el apoyo a las decisiones clínicas. También dicen que hay evidencia adicional y cada vez mayor sobre el uso de estos agentes adicionales para tratar la enfermedad renal crónica y que el empleo de ellos también podría mover un poco estas cifras.
También ven algo que, al criticar su propio estudio, pensé que era realmente importante. Dijeron que al aumentar la participación tanto de los proveedores como de los pacientes en las primeras etapas del diseño y la realización de los ensayos, es posible que una vez más puedan modificar algunas de estas cifras un poco mejor de lo que demuestran aquí.
Almiar: Lo que dice es que el compromiso por sí solo no es suficiente. Como dijeron, tenemos que hacer más. Lo que es más, bueno, deberíamos hablar con los médicos y los pacientes desde el principio para descubrir cómo podemos mejorar un poco el juego.
Isabel: Ahora, pasemos al COVID, con el que no comenzamos esta vez en una ruptura con nuestra tradición normal.
Almiar: No. De hecho, hace tiempo que no hablamos de COVID. Está Paxlovid, y recuerde que Paxlovid es una combinación de dos agentes antivirales, uno llamado nirmatrelvir y el otro es ritonavir. Ha sido eficaz en personas que no están vacunadas y que tienen al menos un factor de riesgo de enfermedad COVID grave. Si reciben Paxlovid en los primeros 3 a 5 días de su infección, puede reducir las hospitalizaciones o muertes relacionadas con COVID hasta entre un 85% y un 90%.
¿Qué pasa con las personas vacunadas que tienen un factor de riesgo? ¿O qué pasa con las personas que no tienen factores de riesgo y no han sido vacunadas recientemente? Tenían casi 1.300 pacientes y los asignaron al azar a placebo o Paxlovid y el resultado principal fue el tiempo para el alivio sostenido de los signos y síntomas. Desafortunadamente, lo que puedo informar es que el Paxlovid en estos dos grupos en particular no cambió eso en absoluto. Independientemente de si tomó Paxlovid o placebo, los síntomas y signos tardaron entre 12 y 13 días en aliviarse.
Isabel: Eso es bastante curioso. ¿Hay alguna especulación sobre por qué eso ocurre en este grupo en particular versus los que se han beneficiado?
Almiar: Sabemos que la vacunación ya reduce el riesgo de sufrir una infección grave por COVID o una hospitalización, y Paxlovid no ofrece ningún beneficio para ellos.
Ahora bien, ¿qué pasa con aquellos que no tienen ningún factor de riesgo? Bueno, tienen un riesgo bajo de sufrir una infección grave u hospitalización, por lo que al tratar de reducirlo aún más con Paxlovid, realmente no se puede ver mucha diferencia. En realidad, esto no aborda las hospitalizaciones o la muerte, y en este grupo en particular ocurrió en menos del 2% de todos los pacientes. Si hubiera algún indicio de que Paxlovid podría reducir las muertes u hospitalizaciones, necesitamos hacer un estudio que sea 10 veces mayor.
Isabel: Te lo voy a conceder. Luego también voy a señalar la confusión sobre cuándo está indicado un medicamento, y cuando cortamos y troceamos los subgrupos en los que parece que va a ser eficaz hasta este punto, da como resultado que la gente simplemente diga: «¿Sabes qué?» , No voy a tomar este medicamento. ¿Por qué debería hacerlo?
Almiar: Sí.
Isabel: Finalmente, hablemos de este medicamento para la enfermedad de Parkinson temprana. Se llama lixisenatida. Es un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) y se utiliza para el tratamiento de la diabetes. Sabemos que estos agentes han demostrado tener mucha eficacia en muchas otras condiciones. En este caso, un modelo animal anterior demostró que podría ayudar en la enfermedad de Parkinson.
Este estudio realizado en Francia es un ensayo de fase II, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo y analizó la lixisenatida en la progresión de la discapacidad motora en personas con enfermedad de Parkinson temprana. Se trata de aquellos que fueron diagnosticados menos de 3 años antes y que estaban recibiendo una dosis estable de medicamentos para tratar sus síntomas y que no tuvieron complicaciones motoras.
Se les administró esta inyección subcutánea diaria del medicamento o un placebo durante 12 meses y luego les siguió un período de lavado de 2 meses. Su criterio de valoración principal fue el cambio en los valores iniciales y en las puntuaciones de los trastornos del movimiento, donde las puntuaciones más altas indicaban una mayor discapacidad motora. Se inscribieron 156 personas, 78 asignadas a cada grupo.
Curiosamente, las personas que tomaron el medicamento inyectable en realidad experimentaron alivio o mejoría de algunos de sus síntomas, mientras que aquellos en el grupo de placebo empeoraron la discapacidad. Después de su período de lavado de 2 meses, aún demostraron que las personas que tomaban lixisenatida estaban mejor que aquellas que tomaban un placebo.
Tuvieron algunos efectos secundarios: náuseas en el 46 por ciento de las personas con lixisenatida y vómitos en el 13 por ciento. Algo de eso fue tan malo que se retiraron del juicio. Pero en conjunto, esto parece que podría ser prometedor.
Almiar: Parece prometedor. Este es un ensayo de fase II y es un período de tiempo relativamente corto; es un período de 1 año. Pero existen ensayos piloto para ver si debemos inscribir a un mayor número de pacientes y seguirlos durante un período de tiempo más largo, y para ver si es un beneficio.
La razón por la que me alegro de que haya elegido este estudio es que realmente no contamos con muchas terapias buenas que sean consistentes. Se cree que tiene un efecto neuroprotector (es decir, protege las neuronas) en el Parkinson de aparición temprana, por lo que es de esperar que esto tenga éxito.
Curiosamente, han probado otros inhibidores de GLP-1 que no fueron útiles. Éste tiene cuatro veces más afinidad por el receptor que el GLP-1 humano, por lo que es realmente potente. Sabemos que mejora las manifestaciones motoras del Parkinson. Realmente no hizo nada con las manifestaciones no motoras y es una mejora bastante modesta.
Pero, repito, es un corto período de tiempo. O un período de tiempo más largo indicará que tal vez eso se amplíe y haya una mejora aún más significativa, o tal vez sea relativamente de corta duración y necesitemos ensayos adicionales para determinarlo.
Isabel: Los autores también señalan que sólo emplearon una dosis de lixisenatida en este ensayo en particular, y ¿quién sabe? Quiero decir, es posible que terminemos teniendo que ajustarlo hacia arriba o hacia abajo.
Almiar: Bien. Bueno, como mencionaste, alrededor del 46% de las personas tuvo náuseas y el 13% vómitos. En esos individuos, tuvieron que reducir la dosis a la mitad. Es un juicio importante. Espero que conduzca a nuevos medicamentos o nuevas vías para ayudar al tratamiento temprano del Parkinson.
Isabel: En ese sentido, entonces, un vistazo a los titulares médicos de esta semana de Texas Tech. Soy Elizabeth Tracey.
Almiar: Y yo soy Rick Lange. Escuchen todos y tomen decisiones saludables.
