SAN DIEGO — Según la experiencia clínica de Kelly M. Cordoro, MD, muchos encuentros de dermatología pediátrica implican la toma de decisiones compartida (SDM): un modelo colaborativo en el que médicos y pacientes trabajan juntos para tomar decisiones de atención médica basadas en la mejor evidencia y en los valores, prioridades y preferencias del paciente.
«El SDM es la piedra angular de la atención centrada en la persona» doctor cordoro, profesor de dermatología y pediatría de la Universidad de California en San Francisco, en la reunión de la Sociedad de Dermatología Pediátrica, celebrada antes de la reunión anual de la Academia Estadounidense de Dermatología. «Lo hacemos todo el tiempo. Puede ser un enfoque dirigido por el paciente, dirigido por un médico o por una pareja paciente/familia. Si lo hacemos bien, puede mejorar los resultados. Los pacientes reportan interacciones más satisfactorias con su equipo de atención. Los pacientes adolescentes tienen especialmente un sentido de independencia y se adaptan más rápido a su enfermedad».
Descrito por primera vez en 1982, el SDM ahora se reconoce como una medida de toma de decisiones de alta calidad. De hecho, algunos modelos de reembolso incluyen el MDF en las evaluaciones de la toma de decisiones médicas complejas. «El SDM se utiliza idealmente para decisiones complejas y sensibles a las preferencias cuando existen varias alternativas razonables», afirmó. «Tiene sentido que se utilicen mucho en oncología, cardiología, cirugía y cuidados paliativos. Ciertamente, hay espacio para el SDM en dermatología. Aunque estamos detrás de otras especialidades en términos de investigación, hay algunas ayudas para la toma de decisiones del paciente disponibles para algunas enfermedades de la piel.»
Condiciones como el acné, la psoriasis y la dermatitis atópica tienen múltiples opciones de tratamiento, a menudo sin una mejor opción. El tratamiento ideal depende de las características de la enfermedad (extensión, sitios afectados, síntomas e historia natural), el paciente (edad, comorbilidades, carga general de la enfermedad), las terapias (seguridad, eficacia, duración y eventos adversos) y las preferencias (logística, tiempo, inyecciones versus pastillas, etc.). «Estos factores varían entre pacientes y dentro del mismo paciente a lo largo del tiempo, y en cada paso del curso de la afección, los enfoques de SDM son relevantes», dijo.
El enfoque de cinco pasos de la AHRQ
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica desarrolló un enfoque de cinco pasos para el SDM conocido como COMPARTIR: SBusque la participación de su paciente, hAyude a su paciente a explorar y comparar opciones de tratamiento. AEvaluar los valores y preferencias de su paciente. Rcada uno una decisión con su paciente, y mivalorar la decisión de su paciente. «Hacemos esto todo el tiempo en la práctica con pacientes adultos, pero es posible que no lo etiquete como SDM», dijo el Dr. Cordoro, jefe y director de becas de dermatología pediátrica de la UCSF.
«Donde se vuelve un poco más turbio es en la toma de decisiones pediátricas, que es un tipo complejo de toma de decisiones sustituta». En esta situación el paciente –un menor de edad– no tiene plena autonomía. El desafío para los cuidadores es que dar o negar permiso para realizar intervenciones es una función difícil. «Su trabajo es proteger el bienestar del paciente y al mismo tiempo empoderarlo hacia la independencia», dijo. «Puede resultar difícil para los cuidadores comprender información compleja». El desafío para los médicos, continuó, es saber cuándo invitar al SDM. Esto requiere habilidades relacionales y de comunicación agudas. «Debemos considerar los conocimientos sobre salud de nuestros pacientes y familiares y asegurarnos de que se comprenda la información que compartimos», dijo. «¿Cuáles son los determinantes sociales y estructurales de la salud que van a influir en la toma de decisiones? Quieres entrar en una relación como esta con humildad cultural para poder entender cuáles son sus preferencias y cómo ven el problema. Porque hay «No hay un acuerdo universal sobre la edad a la que se debe considerar que los menores son competentes para tomar decisiones en materia de atención médica, el enfoque tiene matices y depende de cada paciente y familia».
El Dr. Cordoro propuso el siguiente enfoque de cuatro pasos para utilizar el SDM en dermatología pediátrica:
Paso 1: Comparta información relevante sobre la afección y las opciones de tratamiento de una manera clara y comprensible. El residente promedio de Estados Unidos está en el nivel de séptimo a octavo grado, «por lo que tenemos que evitar la jerga médica y utilizar un lenguaje sencillo», dijo el Dr. Cordoro. Luego, utilice el enfoque de enseñanza recíproca para evaluar su comprensión. «Pregunte: ‘¿Cuál es su comprensión de los puntos más importantes de los que hablamos?’ O: «Por favor, comparta conmigo lo que escuchó para estar seguro de que todos entendemos el plan». El uso de estas técnicas reducirá las barreras a la atención, como la alfabetización sanitaria».
Paso 2: Solicitar y comprender las perspectivas, preferencias y prioridades del paciente/familia del paciente. El objetivo aquí es descubrir sus creencias, preocupaciones y suposiciones que pueden influir en sus decisiones. «Hay que tener en cuenta la asimetría de poder», señaló. «Muchas familias todavía creen que el médico es el jefe y que están ahí para que les digan qué hacer. Deje claro que el paciente tiene voz y voto. Hable directamente con el paciente sobre sus intereses si es apropiado para su desarrollo».
Paso 3: Invite a los pacientes/familiares a una conversación compartida sobre la toma de decisiones. Considere declaraciones como: «Aquí hay muchas opciones razonables. Trabajemos juntos para llegar a la decisión adecuada para usted». O: «Comencemos explorando sus objetivos e inquietudes específicas. Mientras piensa en las opciones de las que le acabo de hablar, ¿qué es importante para usted?». O «¿Quieres pensar en esta decisión con alguien más?»
Paso 4: Vuelve a consultar con frecuencia. Haga una pausa entre los puntos importantes y consulte. «Vea cómo les va durante la conversación», dijo. «En futuras citas, recuerde solicitar su opinión sobre decisiones adicionales».
En opinión del Dr. Cordoro, un problema potencial del SDM es una dependencia excesiva de las ayudas para la toma de decisiones del paciente. «Muy pocos están disponibles en dermatología», dijo. «Algunos son relevantes, pero ninguno específicamente para la dermatología pediátrica. A menudo son complejos y requieren un alto nivel de comprensión lectora. Esto perjudica a los pacientes y a las familias con bajos conocimientos de salud. Manténgalo claro y simple. Sus pacientes lo apreciarán».
El Dr. Cordoro informó no tener divulgaciones relevantes.
Este artículo apareció originalmente en MDedge.comparte de la Red de Profesionales de Medscape.
