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miércoles, junio 12, 2024

Eliminando el racismo de la ecuación de la enfermedad renal

La primera señal de que algo andaba mal con Curtis Warfield se produjo en 2005, cuando una prueba de laboratorio encontró proteínas en su orina durante un chequeo de rutina. En 2012, a Warfield le diagnosticaron enfermedad renal en etapa 3. Dos años después, comenzó a diálisis.

“Cuando te diagnostican, estás sentado como un ciervo ante los faros. No sabes lo que está pasando. No sabes lo que viene después”, dijo Warfield. «Todo lo que sabes es que tienes esta enfermedad».

Warfield, un hombre negro, tenía 52 años, estaba sano y no tenía antecedentes familiares de enfermedad renal. A medida que su condición empeoraba y buscaba opciones de tratamiento, experimentó una forma de racismo sin saberlo: una ecuación matemática que contaba su raza al estimar su función renal.

Esa ecuación, llamada tasa de filtración glomerular estimada o eGFR, es una variable importante que ayuda a dictar el curso del tratamiento para aproximadamente 37 millones de personas con enfermedad renal en todo el país. La ecuación eGFR estima qué tan bien los riñones de una persona filtran la sangre, teniendo en cuenta la edad, el sexo y los niveles de creatinina, un producto de desecho producido naturalmente por el cuerpo de las personas que se elimina a través de los riñones. Pero durante mucho tiempo ha involucrado una variable controvertida: la raza.

Si una persona se identifica como negra, la ecuación ajusta su puntuación, incrementándola. No se cuentan otras carreras en la ecuación. Como resultado, los negros tienen puntuaciones de eGFR más altas que las personas de otras razas. Esas puntuaciones, que estiman qué tan bien están funcionando los riñones, influyen en las recomendaciones de tratamiento de los médicos. Cuanto más baja sea la puntuación, más probabilidades tendrá un paciente de comenzar diálisis o incluso de recibir un trasplante de riñón.

A medida que se estudiaron más ampliamente las disparidades que enfrentan las personas negras con enfermedad renal, la eGFR basada en la raza ha sido cuestionada cada vez más por nefrólogos, organizaciones de alto perfil de enfermedades renales y, fundamentalmente, estudiantes de medicina que interrogaron a sus educadores sobre la base biológica para diferenciar entre Personas negras y no negras.

Warfield ha estado abogando por otras personas con enfermedad renal desde que recibió un trasplante en 2015. Se unió a un grupo de trabajo de múltiples organizaciones encabezado por la Fundación Nacional del Riñón en 2020. El grupo de trabajo pasó meses profundizando en el tema, desafiando la inclusión de la raza. en la TFGe y finalmente inició dos nuevas ecuaciones para estimar la función renal.

Las nuevas ecuaciones racialmente neutrales salieron a la luz el otoño pasado. Y en febrero, la Red Unida para Compartir Órganos (UNOS), la organización sin fines de lucro que gestiona el sistema de donación y trasplante de órganos en EE.UU., propuesto abandonar el uso de la eGFR racializada en favor de una eGFR racialmente neutral. Como resultado, la atención renal en Estados Unidos se encuentra en un momento decisivo para superar una ecuación institucionalmente racista profundamente arraigada.

Eliminar el factor racial de las estimaciones renales es un paso crucial para reducir las disparidades en la enfermedad renal y el tratamiento, según los especialistas del grupo de trabajo de la Fundación Nacional del Riñón. Los estadounidenses de raza negra corren un riesgo desproporcionado de padecer afecciones que contribuyen a la enfermedad renal, como presión arterial alta, diabetes y enfermedades cardíacas. Si bien los negros representan menos del 14% de la población de EE. UU., abarcan el 35% de las personas en diálisis, según la Fundación Nacional del Riñón.

“Las personas de raza negra tienen muchas menos probabilidades de ser remitidas a un trasplante, incluso cuando están en diálisis. Cuando se les refiere, es mucho menos probable que aparezcan en la lista. Cuando figuran en la lista, es mucho menos probable que reciban un trasplante de riñón. Hay disparidades en cada paso del camino”, dijo Rajnish Mehrotra, MD, jefe de nefrología del Centro Médico Harborview y profesor de nefrología y medicina de la Universidad de Washington.

Esas disparidades fueron la base del aumento de las preguntas de los estudiantes de medicina en los últimos años, dijo Mehrotra, particularmente cuando se trataba de la ecuación que los estudiantes estaban aprendiendo a evaluar la función renal.

“En la clase les dijeron que hay una ecuación en la que se indica un número diferente si eres negro y si no eres negro. Y cuestionaron la premisa de eso, como diciendo: «¿Cuál es la evidencia de que hay una diferencia allí?», Dijo Mehrotra. «Y así, cuanto más profundizamos en términos de búsqueda de evidencia que respalde un informe diferenciado por raza, llegamos a la conclusión de que la evidencia que respalda eso no es nada sólida».

La Universidad de Medicina de Washington, donde trabaja Mehrotra, se convirtió en una de las primeras instituciones en eliminar la variable racial de la ecuación eGFR en junio de 2020.

Pero también se estaba produciendo un movimiento más amplio que involucraba a las principales sociedades profesionales de especialistas en riñones, la Fundación Nacional del Riñón y la Sociedad Estadounidense de Nefrología, así como a defensores de los pacientes (incluido Warfield), médicos, científicos y técnicos de laboratorio, todos ellos. convocando con el objetivo de eliminar gradualmente la eGFR racializada en favor de un enfoque racialmente neutral.

En junio de 2021, un año después de que Washington Medicine abandonara la eGFR racializada, el grupo de trabajo formado por esas organizaciones publicó un informe provisional cuestionar el uso de la raza como factor en el diagnóstico del cuidado renal.

Según el informe, la variable racial en el eGFR surgió a partir de investigaciones de la década de 1990. Publicado en 1999, la Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal (MDRD) estudiar fue uno de los primeros en incluir a los negros (una ecuación anterior de estimación de la función renal se basó enteramente en información de pacientes varones blancos) y encontró niveles más altos de creatinina sérica entre los adultos negros que entre sus homólogos blancos, escriben los autores del grupo de trabajo en su informe. informe.

En el momento del MDRD, hacer un ajuste matemático basado en la raza se consideraba un avance porque incluir a los negros en los estudios era un avance, según el informe.

Pero dentro del MDRD hay una justificación preocupante para los niveles más altos de creatinina entre los negros: estudios anteriores habían demostrado que «en promedio, los negros tienen mayor masa muscular que los blancos». Los tres estudios allí citados, publicados en 1977, 1978 y 1990, compararon diferentes medidas de salud, incluida la creatinina quinasa sérica y los niveles de potasio corporal total, en participantes del estudio en blanco y negro. Todos los estudios afirman que se necesitan estándares de referencia separados para los negros, atribuyendo las diferencias en los resultados a diferencias en la biología racial.

Hoy, esas conclusiones serían cuestionadas.

«Nuestra comprensión de la raza ha evolucionado durante el último cuarto de siglo», dijo Paul Palevsky, MD, presidente de la Fundación Nacional del Riñón y profesor de la Universidad de Pittsburgh, una de las principales organizaciones del grupo de trabajo. «En lugar de tener una base biológica, la raza es más una construcción social que cualquier otra cosa».

En septiembre de 2021, el grupo de trabajo publicó sus dos nuevas ecuaciones que estiman la función renal. Ninguno utiliza la raza como factor. Uno es muy similar al eGFR racializado, que mide la creatinina. La otra ecuación agrega una segunda prueba que mide la cistatina C, otra sustancia química en la sangre que sirve como marcador de filtración.

Se han recomendado ambas ecuaciones porque, aunque la prueba de creatinina está disponible en prácticamente todos los laboratorios del país, la cistatina C no lo está, lo que genera un precio más alto y un menor acceso a la prueba. El proceso para hacer avanzar las prácticas de laboratorio hacia el nuevo estándar está en marcha, dijo Palevsky, y tiene la esperanza de que los laboratorios principales realicen el cambio en los próximos meses.

«En medicina, el tiempo que normalmente pasa desde que se publica una guía o recomendación de práctica clínica hasta que realmente parece entrar en la atención clínica es de aproximadamente una década», dijo Palevsky. «En este caso, lo que estamos viendo es una implementación muy rápida de la nueva ecuación».

Las nuevas ecuaciones son un poco menos precisas en comparación con la antigua, coinciden Palevsky y Mehrotra. Pero las estimaciones son sólo eso –estimaciones– y deberían usarse como sólo una parte de un análisis clínico mucho más completo de la salud y las necesidades de una persona.

Y a medida que se siguen estudiando y comprendiendo las disparidades raciales en la medicina, los impactos de tener en cuenta la raza en las decisiones de atención médica pueden tener un efecto corrosivo más allá de una persona individual y su diagnóstico, dijo Palevksy. «A medida que enseñamos a estudiantes y residentes de medicina, si utilizamos algoritmos basados ​​en la raza, les estamos reforzando este concepto, este concepto falso, de que la raza es un determinante biológico de la enfermedad, lo cual no lo es», dijo Palevsky.

El racismo sistémico influye en los resultados de salud de las personas negras de muchas maneras diferentes, desde Estrés crónico de experimentar racismo de forma limitada acceso a alimentos saludables al sesgo de proveedores de servicios de salud. Estos problemas están profundamente arraigados y requieren sus propias soluciones sostenidas.

Sin embargo, la nueva ecuación eGFR es un paso en la dirección correcta, afirmó Palevsky.

“¿Resolverá el problema de las disparidades en la atención renal? Creo que nos estaríamos engañando si pensáramos que un simple cambio en una ecuación va a resolver problemas mucho, mucho más profundos”, dijo Palevsky. «Ciertamente, simplemente cambiar una ecuación no resolverá los problemas de disparidades, muchas de las cuales tienen sus raíces en el racismo histórico».

Esas disparidades sólo se reducirán significativamente mediante inversiones a gran escala en la salud de las comunidades pobres. Pero, de todos modos, la ecuación de la TFGe es un paso significativo para las personas negras con enfermedad renal. Los beneficios de la nueva ecuación eGFR, dijo Warfield, se expanden más allá de la ecuación misma.

«Está abriendo ojos y puertas a otras disparidades que están sucediendo, al menos dentro de la comunidad renal, y haciendo que la gente hable y observe lo que está sucediendo», dijo Warfield. «Es bueno saber que la voz del paciente ahora está sentada en la mesa y siendo escuchada, y no sólo decidida por la comunidad médica».

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