Cass Smith-Collins hizo todo lo posible para someterse a la cirugía que adaptaría su pecho a su género.
Al vivir en Las Vegas y tener 50 años, finalmente se sintió lo suficientemente seguro como para declararse un hombre transgénero. Contó con el apoyo de su esposa y una carta del médico que mostraba que tenía un largo historial de disforia de género, la angustia psicológica que se siente cuando el sexo asignado al nacer y la identidad de género no coinciden.
Aunque había proveedores disponibles dentro de la red, Smith-Collins seleccionó al cirujano Charles Garramone, con sede en Florida, quien se promociona como uno de los primeros desarrolladores de la cirugía superior de mujer a hombre y dice que el no contrata con seguro. Smith-Collins dijo que estaba dispuesto a pagar más para salir de la red.
«Tenía una oportunidad de conseguir el pecho con el que debería haber nacido, y no iba a arriesgarse con alguien que no fuera un experto en su oficio», dijo.
Smith-Collins hizo arreglos para pasar una semana en Florida y se comunicó con amigos allí que podrían ayudarlo a recuperarse del procedimiento ambulatorio, dijo.
La práctica de Garramone requería que el paciente aceptara sus políticas financieras, según documentos compartidos por Smith-Collins. Un documento establece que se requiere el «pago completo» de los honorarios quirúrgicos de Garramone cuatro semanas antes de la cirugía y que todos los pagos a la práctica son «no reembolsables».
Smith-Collins dijo que él y su esposa echaron mano de sus ahorros de jubilación para cubrir los aproximadamente $14,000 por adelantado. Con la autorización previa de su aseguradora en mano diciendo que el procedimiento estaría “cubierto”, pensó que su seguro le reembolsaría todo lo que pagó más allá de su desembolso máximo por atención fuera de la red: $6,900.
El día antes de la cirugía, Smith-Collins firmó otro acuerdo con el consultorio del cirujano, describiendo cómo presentaría un reclamo fuera de la red ante su seguro. Cualquier pago del seguro lo recibiría el médico, afirmó.
El procedimiento salió bien. Smith-Collins se fue a casa feliz y aliviado.
Entonces llegó la factura. O en este caso: el reembolso no llegó.
El paciente: Cass Smith-Collins, ahora de 52 años, que tiene cobertura basada en el empleador a través de UnitedHealthcare.
Servicios médicos: Cirugía superior de doble incisión con injertos de pezón, además de análisis de laboratorio.
Proveedor de servicio: Instituto de Cirugía Plástica Estética, que opera como The Garramone Center, que es propiedad de Garramone, según los registros públicos de Florida.
Cuenta total: La práctica del cirujano facturó al paciente y al seguro un total de $120,987 por su trabajo. Le cobró al paciente alrededor de $14,000 por adelantado, que incluían $300 por análisis de laboratorio y una tarifa de reserva de $1,000, y luego facturó a la aseguradora del paciente $106,687 adicionales.
Posteriormente, el cirujano le escribió al paciente que el pago inicial era para la parte «cosmética» de la cirugía, mientras que el cargo del seguro era para la parte «reconstructiva». Inicialmente, la aseguradora pagó $2193,54 por el reclamo del cirujano y el paciente no recibió ningún reembolso.
Después de que KFF Health News comenzara a informar esta historia, la aseguradora reprocesó el reclamo del cirujano y aumentó su pago a la práctica a $97,738.46. Smith-Collins luego recibió un reembolso de Garramone de $7,245.
Lo que da: Muchos pacientes escriben a la Factura del Mes cada año con su propia pregunta complicada sobre facturación. En muchos casos, incluido éste, la respuesta breve es que el paciente no entendió bien su cobertura de seguro.
Smith-Collins se encontraba en una situación confusa. UnitedHealthcare dijo que su cirugía fuera de la red estaría “cubierta” y luego le dijo a Smith-Collins que no le debía el reembolso con el que había contado. Luego, después de que KFF Health News comenzara a informar, recibió un reembolso.
A la confusión se sumaban las políticas financieras de la práctica, que establecían una fecha límite de pago antes de la cirugía, daban al médico control de cualquier pago del seguro y dejaban al paciente vulnerable a más facturas (aunque, afortunadamente, no recibió ninguna).
Aceptar la propia política financiera de un proveedor fuera de la red, que generalmente protege su capacidad de recibir pagos y puede estar plagada de seguros y jerga legal confusa, puede crear un contrato vinculante que deje al paciente en deuda. En resumen, puede poner al médico en el asiento del conductor, manejando el dinero.
El acuerdo que Smith-Collins firmó el día antes de la cirugía dice que el paciente entiende que está recibiendo atención fuera de la red y «puede ser responsable de los costos adicionales de todos los servicios brindados» por la práctica fuera de la red.
Registro de correo electrónico
Suscríbase al informe matutino gratuito de KFF Health News.
Las protecciones de facturación federales protegen a los pacientes de facturas elevadas fuera de la red, pero no en los casos en los que el paciente eligió conscientemente atención fuera de la red. Smith-Collins podría haber tenido que pagar la diferencia entre lo que su médico fuera de la red y la aseguradora dijeron que debería costar el procedimiento: casi $102,000.
Los correos electrónicos muestran que Smith-Collins tuvo un par de semanas para revisar una versión del acuerdo fuera de la red de la práctica antes de firmarlo. Pero dijo que probablemente no había leído el documento completo porque estaba concentrado en su cirugía y dispuesto a aceptar casi cualquier cosa para obtenerla.
«La cirugía es una experiencia emocional para cualquiera, y ese no es el momento ideal para que nadie firme un acuerdo legal complejo», dijo Marianne Udow-Phillips, instructora de políticas de salud en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan.
Udow-Phillips, quien revisó el acuerdo, dijo que incluye términos complicados que podrían confundir a los consumidores.
Otra disposición del acuerdo dice que los cargos iniciales del cirujano son «una tarifa separada que no está relacionada con los cargos realizados a su seguro».
Meses después de su procedimiento, al no haber recibido ningún reembolso, Smith-Collins se comunicó con su cirujano, dijo. Garramone le respondió en un correo electrónico, explicándole que UnitedHealthcare había pagado el “aspecto reconstructivo de la cirugía”, mientras que los miles de dólares que Smith-Collins pagó por adelantado fueron para la “parte cosmética”.
La presentación de un reclamo de seguro inicialmente generó un pago para Garramone, pero ningún reembolso para Smith-Collins.
Garramone no respondió a las preguntas de KFF Health News para este artículo ni a repetidas solicitudes de entrevista.
Smith-Collins había calculado mal cuánto pagaría su seguro por un cirujano fuera de la red.
Los documentos muestran que antes del procedimiento Smith-Collins recibió un recibo del consultorio de Garramone marcado como «pago final» con un saldo adeudado de cero, así como una autorización previa de UnitedHealthcare que indicaba que la cirugía realizada por Garramone estaría «cubierta».
Pero los proveedores fuera de la red no están limitados en lo que pueden cobrar y las aseguradoras no tienen un mínimo que deban pagar.
Una declaración de explicación de beneficios, o EOB, muestra que Garramone presentó un reclamo a UnitedHealthcare por más de $106,000. De esa cantidad, UnitedHealthcare determinó que el máximo que pagaría, conocido como “cantidad permitida”, era de aproximadamente $4,400. Más tarde, un representante de UnitedHealthcare le dijo a Smith-Collins en un correo electrónico que el total se basaba en lo que Medicare habría pagado por el procedimiento.
Los cargos iniciales de Smith-Collins de aproximadamente $14,000 superaron con creces el precio que la aseguradora consideró justo, y UnitedHealthcare no iba a pagar la diferencia. Según los cálculos de UnitedHealthcare, la parte que le correspondía a Smith-Collins del monto permitido era de aproximadamente $2,200, que es lo que contaba para sus costos de bolsillo. Eso significaba, a los ojos de la aseguradora, que Smith-Collins aún no había alcanzado su máximo de $6,900 para el año, por lo que no había reembolso.
Ni UnitedHealthcare ni el cirujano proporcionaron a KFF Health News los códigos de facturación, lo que dificulta comparar los cargos del cirujano con las estimaciones de costos del procedimiento.
El sitio web de Garramone dice Sus honorarios varían según el tamaño y la dificultad del procedimiento. El sitio dice que sus precios reflejan su experiencia y agrega que «más barato» puede conducir a «muy malos resultados».
Aunque gastó más de lo que esperaba, Smith-Collins dijo que nunca se arrepentirá del procedimiento. Dijo que había vivido con pensamientos suicidas desde su juventud, habiéndose dado cuenta a una edad temprana de que su cuerpo no coincidía con su identidad y temía que otros lo atacaran por ser trans.
«Fue algo que salvó vidas», dijo. “Pasé por todos los obstáculos que querían que pasara para poder someterme a esa cirugía, para finalmente poder ser quien era”.
La resolución: Smith-Collins presentó dos apelaciones ante su aseguradora, pidiendo a UnitedHealthcare que le reembolsara lo que gastó más allá de su desembolso máximo. La aseguradora rechazó ambas apelaciones, considerando que sus pagos eran correctos según los términos de su plan, y dijo que su caso no era elegible para una tercera revisión externa.
Pero después de ser contactado por KFF Health News, UnitedHealthcare reprocesó el reclamo de aproximadamente $106,000 de Garramone y aumentó su pago a la práctica a $97,738.46.
Maria Gordon Shydlo, portavoz de UnitedHealthcare, dijo a KFF Health News que la determinación inicial de la compañía era correcta, pero que había reprocesado el reclamo para que Smith-Collins sea «únicamente» responsable de su parte como paciente: $6,755.
“Estamos decepcionados de que este proveedor no contratado haya elegido cobrar tanto al miembro”, dijo.
Después de ese nuevo pago, Garramone le dio a Smith-Collins un reembolso de $7,245 a mediados de abril.
La comida para llevar: Udow-Phillips, que trabajó en seguros médicos durante décadas y dirigió los servicios de proveedores de Blue Cross Blue Shield de Michigan, dijo que nunca había visto un acuerdo de proveedor como el que firmó Smith-Collins.
Los pacientes deben consultar a un abogado antes de firmar cualquier acuerdo fuera de la red, dijo, y deben asegurarse de comprender las cartas de autorización previa de las aseguradoras.
La autorización previa que recibió Smith-Collins «no dice cubierto en su totalidad, ni dice cubierto en qué proporción», dijo Udow-Phillips, y luego agregó: «Estoy seguro [Smith-Collins] Pensé que la autorización previa era por el costo del procedimiento”.
Los pacientes pueden buscar atención dentro de la red para sentirse más seguros sobre lo que cubrirá el seguro y lo que podrían cobrar sus médicos.
Pero para aquellos que tienen en mente un médico específico fuera de la red, hay maneras de tratar de evitar el shock, dijo Sabrina Corlette, profesora de investigación y codirectora del Centro de Reformas del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown:
- Los pacientes siempre deben pedir a las aseguradoras que definan qué significa «cubierto», específicamente si eso significa el pago total y para qué gastos. Y antes de realizar un pago por adelantado, los pacientes deben preguntar a su aseguradora cuánto reembolsaría de ese total.
- Los pacientes también pueden pedirle a su proveedor que acepte de antemano cualquier reembolso del seguro como pago total, aunque no es obligatorio que lo hagan.
- Y los pacientes pueden intentar pedirle a su aseguradora que les proporcione una estimación exacta en dólares de sus costos de bolsillo y preguntar si son reembolsables en caso de que el seguro pague la cuenta.
Bill of the Month es una investigación colaborativa realizada por Noticias de salud de KFF y NPR que analiza y explica las facturas médicas. ¿Tiene una factura médica interesante que quiera compartir con nosotros? Cuéntanos sobre esto!
