Eliseo Pérez-StableMD, es directora del Instituto Nacional sobre Salud de las Minorías y Disparidades en la Salud (NIMHD) en los Institutos Nacionales de Salud (NIH). Se sentó con WebMD para discutir el campo de las disparidades en salud y cómo sus estudios apuntan a mejorar las intervenciones no solo en entornos clínicos, sino en todas las comunidades.
Nota del editor: esta entrevista ha sido editada para mayor extensión y claridad.
WebMD: Las disparidades en salud son un campo relativamente nuevo. ¿Cuál es su enfoque y propósito?
Pérez-Estable:En cuanto a los resultados de salud, a las personas pobres les va peor que a las personas con más recursos. Hace 40 años se observó que los afroamericanos y otros grupos (particularmente los indios americanos y los nativos de Alaska) tenían resultados mucho peores en comparación con los resultados generales o la población estadounidense blanca. Entonces, hay una condición que se puede prevenir, y no es porque alguien tenga un gen malo o se haya portado mal. Proviene de un factor de identidad, un factor sociodemográfico.
WebMD:¿Qué te atrajo de las disparidades en salud?
Pérez-Estable: Cuando era residente hace unos 40 años, noté que mis pacientes latinos/hispanos reaccionaban de manera diferente conmigo. Sentí esta conexión y vínculo. Le pregunté: “¿Qué tiene yo de ser latino? ¿Fue porque hablo español con fluidez? No. Había otras cosas involucradas y eso me llevó a investigar esta área.
Comenzó con este modelo de comunicación médico-paciente y, aunque el idioma fue un factor importante, creció a partir de ahí. Gradualmente se expandió a todas las poblaciones raciales y étnicas, y se dio cuenta de que a veces los resultados son mejores que los generales.
WebMD: Su instituto financió un estudio que muestra que las disparidades étnicas y raciales le cuestan a EE. UU.hasta 451 mil millones de dólares al año. Rompe eso.
Pérez-Estable: La mayoría de los costos para las sociedades provienen de la muerte prematura: personas que mueren demasiado pronto y perdemos su productividad en su trabajo y en su comunidad con su familia. La mujer estadounidense promedio vive hasta los 80 años, y los hombres entre 2 y 3 años menos, por lo que uno tiene una idea de dónde deberíamos estar.
Cuando las personas están enfermas y ya no pueden trabajar o su trabajo es limitado, eso supone un costo. Presumiblemente, con una intervención adecuada, podrían haber trabajado otros 5 o 10 años. Alguien con presión arterial alta no la controla y sufre un derrame cerebral a los 60 años; todavía está en la flor de la vida laboral. Tal vez estén pensando en jubilarse, pero seguirán trabajando y no volverán a ser los mismos jubilados después de un derrame cerebral importante.
Otra área es el exceso de costos de atención médica. Cuando estás enfermo, necesitas más diagnósticos y tratamientos. La prevención cuesta recursos, pero tal vez hubiera costado menos. Digamos que mis riñones fallan y necesito un trasplante o diálisis. Eso equivale a decenas de miles de dólares de forma regular. Bueno, si hubiera tomado cierto medicamento, podría haber prevenido la insuficiencia renal o haberla retrasado entre 10 y 15 años.
WebMD:¿Los factores biológicos también influyen?
Pérez-Estable: La biología es parte de esto porque todos somos sistemas vivos con biología y comportamiento. Un concepto importante es el de raza o etnia. No tiene una fórmula biológica. Tiene componentes y aquí es donde la gente se confunde.
Por ejemplo, América Latina durante 500 años ha sido esta mezcla de gente de África, pueblos indígenas de América y colonizadores europeos. Han pasado 20 generaciones y ahora hay diferentes mezclas.
Creo que quedan por descubrir vías biológicas que pueden variar según los factores estresantes socioeconómicos o la identidad, cosas como las vías metabólicas que conducen a la diabetes: ¿Por qué no todas las personas con un peso corporal realmente alto desarrollan diabetes? Ni siquiera es el 50%. Algunas personas – no sabemos cuál es su susceptibilidad.
También hay genes que aumentan el riesgo de ciertos cánceres. El gen del cáncer de mama es probablemente el más famoso. Pero en realidad existe un gen que protege contra el cáncer de mama, descubierto sólo en mujeres de origen indígena de América Latina.
WebMD:Su trabajo muestra que las condiciones ambientales y de vida afectan la forma en que se expresan los genes. ¿Puedes explicar cómo funciona?
Pérez-Estable:Este es el campo deepigenómica social. Está evolucionando. El concepto de epigenoma implica cambios que ocurren en el gen debido a factores externos. Donde más se ha estudiado esto incluye la salud cardiovascular, el asma, la salud materna y un poco en el cáncer.
Por ejemplo, si tienes menos de cinco años y estás muy estresado (porque hay una familia disfuncional, tal vez falta de alimentos, tal vez violencia en ciertos contextos), estos eventos adversos cambian tu epigenoma de una manera que tal vez 30 años después. Contraerás una enfermedad. Esa es una hipótesis.
Vemos viviendas precarias, falta de comida de calidad o falta de vínculo con tus padres. Estos pueden tener efectos a corto plazo; podemos estudiarlo más fácilmente. Pero ¿qué significa dentro de 30 o 40 años? Es realmente difícil de estudiar porque no guardamos ese tipo de datos sobre las personas durante todo este tiempo.
WebMD: Explique cómo elAlianza de Participación Comunitaria (CEAL) que usted ayudó a encabezar abordó resultados dispares de COVID-19 en comunidades desatendidas.
Pérez-Estable: En el verano de 2020 se realizó un estudio para probar la vacuna Moderna. Después del primer mes aproximadamente, el 90% de los voluntarios del estudio eran blancos. El Dr. Francis Collins (ex director de los NIH) dijo que no podemos permitir esto.
Todos discutimos estrategias. De esas primeras conversaciones nació CEAL. Queríamos crear una infraestructura para activar la comunidad. Inicialmente fue «participar en este ensayo clínico», porque no sabíamos cuál iba a ser el resultado. Una vez que salió la vacuna en diciembre (2020), tuvimos que convencer a todos de que se vacunaran.
Vimos lo mal que les estaba yendo a las comunidades negras, los latinos, los indios americanos y los nativos hawaianos/isleños del Pacífico. Las muertes fueron de dos a tres veces el promedio, pero vimos que para el otoño de 2022 las tasas de mortalidad habían disminuido en todos los ámbitos y las brechas se habían reducido o eliminado. Fue un éxito.
Estamos en medio de una transición, pero CEAL continuará como una infraestructura para la participación comunitaria y la asociación de organizaciones comunitarias con investigadores académicos para marcar una diferencia en la salud de esas comunidades. Ahora contamos con 21 equipos en todo el país.
WebMD: Hablaste de que algunos resultados serían mejores. Una de sus áreas de estudio muestra que los afroamericanos que adoptan conductas no saludables son más resistentes a la depresión que los blancos y la mayoría de los latinos. ¿Qué factores podrían estar en juego?
Pérez-Estable: El hecho de que a los afroamericanos se les diagnostique menos depresión y, de hecho, menos suicidios, se sabe desde hace mucho tiempo. Los latinos están en el medio. En realidad, no son tan altos como los blancos, pero tampoco tan bajos como los negros.
La idea es que comas, bebas o fumes en lugar de deprimirte. La primera vez que escuché sobre esto (a través de una investigación social pionera realizada por James Jackson de la Universidad de Michigan), no pude creerlo, así que optamos por probarlo en latinos porque no había datos para los latinos. Los sospechosos habituales (estilo de vida sedentario, fumar y beber) fueron los principales comportamientos nocivos para la salud. Probablemente la mala nutrición fue el cuarto, que es más difícil de medir.
Entre los puertorriqueños, utilizando el (Estudio de Salud de la Comunidad Hispana/Estudio de Latinos) vimos una tendencia: que el estrés crónico no conducía a más síntomas depresivos, pero sí a más comportamientos no saludables. Pero los mexicano-estadounidenses no encajaban en absoluto en este modelo. (Dos tercios de los latinos en Estados Unidos tienen antecedentes mexicanos). El estrés los deprimió más y no adoptaron más conductas poco saludables para afrontarlo.
No fue específico de género porque el tamaño de la muestra no era lo suficientemente grande y no pudimos decir nada sobre los cubanos o centroamericanos.
WebMD:Otro enfoque para usted es cómo la herencia latina y la adaptación a la cultura estadounidense impactan el comportamiento de fumar. ¿Puedes ampliar?
Pérez-Estable: Yo también soy cubano. En Cuba, el tabaquismo era mucho más frecuente. En Estados Unidos, los latinos fuman en tasas más bajas. De nuevo, elLos datos de Estados Unidos están impulsados por los mexicanos. El patrón entre los cubanoamericanos y los puertorriqueños es un tabaquismo más intenso y tasas más altas. Creo que eso es bastante consistente.
Bueno, los mexicanos y centroamericanos –y curiosamente los dominicanos– fuman en tasas mucho más bajas.
En general, también estará influenciada por la movilidad social. En general, las mujeres, a medida que se aculturan más, son más propensas a fumar y los hombres son menos propensos a fumar. El papel tradicional de género de las mujeres en la cultura latinoamericana puede estar funcionando como un factor protector contra los cigarrillos y el alcohol. Ésa es una hipótesis.
Para los hombres en Estados Unidos existe un entorno social en el que fumar no siempre es tan divertido como lo era en América Latina. Vemos lo mismo con los hombres chinos que emigran a los EE.UU. Había altas tasas de tabaquismo cuando estaban en China. Cuando llegaron a los EE. UU., sus tasas de tabaquismo disminuyeron drásticamente.
WebMD: ¿Qué pueden hacer los pacientes y los médicos para asegurarse de considerar todos los factores que impulsan los resultados de salud y recibir o brindar la mejor atención?
Pérez-Estable: Lo que a veces los médicos hacen peor, y no es su culpa; Es más, el sistema no lo pone fácil: es entender quién es el paciente en su contexto social.
Sabemos su edad y sexo. Generalmente conocemos su origen racial y étnico. A veces la gente pregunta sobre el lugar de nacimiento. Importa de dónde eran originalmente sus pacientes (tal vez no para muchos, pero sí para algunos), por lo que debemos saber que emigraron a una parte del país pero su familia era de otra parte. Para los inmigrantes, eso importa.
Entonces, el nivel socioeconómico a menudo se ignora por completo en la atención clínica. Conocer al menos el nivel educativo de sus pacientes le ayuda a comunicarse mejor, a comprender dónde tiene que ser más concreto o más sofisticado dependiendo de su formación académica y a brindarles la sensación de que no los está amenazando cuando les pregunta: «¿Hasta dónde llegaste?». ¿Ir a la escuela?
WebMD:Hable sobre la iniciativa “Comprender y abordar el impacto del racismo estructural y la discriminación en la salud de las minorías y las disparidades en la salud”.
Pérez-Estable: Financiamos 38 becas de investigación. La mayoría son observacionales y analizan asociaciones entre estructuras que causan resultados adversos. Hemos descubierto, por ejemplo, que las áreas con menos recursos sociales tienen, específicamente, peor atención para ataques cardíacos y trasplantes.
Los estudios para intervenir tardan un poco en desarrollarse, pero los NIH han comprometido recursos para hacerlo utilizando un enfoque comunitario. La mayoría abordará temas relacionados con el acceso a alimentos saludables que sean asequibles, cómo podemos impactar la vivienda, los espacios verdes, la violencia comunitaria y la atención médica. Además, la calidad de la educación, que es más difícil.
Dado que las comunidades no existen aisladas, necesitan una buena atención médica y los sistemas de atención médica deben conocer sus comunidades, por lo que funciona en ambos sentidos.
