Su plan de seguro médico incluye una lista llamada formulario, un directorio de los medicamentos que cubre. Si alguna vez se sorprendió de lo que le costó surtir una receta, es posible que el medicamento no estuviera en su formulario.
El formulario también se denomina lista de medicamentos preferidos (PDL). A primera vista, puedes pensar que necesitas un anillo decodificador para entenderlo. Pero comprender su PDL puede ayudarle a pagar el precio más bajo por los medicamentos que necesita.
La lista de su plan la crea un comité formado por médicos y farmacéuticos. El grupo trabaja en conjunto para garantizar que el formulario se base en la seguridad, la eficacia y el valor general, dice Louise Norris, corredora de seguros autorizada y analista de healthinsurance.org.
Una PDL clasifica los medicamentos en niveles, generalmente de tres a cinco, según su costo. Los medicamentos del Nivel 1 son los más baratos y, a menudo, son versiones genéricas de medicamentos de marca que se encuentran en niveles más altos y más caros, dice Norris.
Es posible que su plan de seguro no cubra todos los medicamentos posibles. Depende de si su PDL está abierta o cerrada.
Con un formulario abierto, su plan de salud cubre cualquier medicamento aprobado por la FDA. “Cualquier droga imaginable está en algún nivel. El peor de los casos es que los medicamentos más caros estén en los niveles más altos”, dice Michael Botta, PhD, cofundador de la empresa de atención médica directa al paciente Sesame.
Muchos planes comerciales están abiertos o muy cerca de ello, afirma.
Con un formulario cerrado, “hay algunos medicamentos que no se encuentran en ninguno de los niveles y, por lo tanto, no están sujetos a sus beneficios de medicamentos”, dice Botta.
Un tercio de los estadounidenses utiliza Medicaid, un seguro médico financiado por el estado para quienes tienen bajos ingresos, afirma. La mayoría de esos planes tienen formularios cerrados.
Vaya al sitio web de su plan de seguro y búsquelo. Podría estar en una pestaña como «buscar medicamentos» o «medicamentos cubiertos». El formulario puede incluir medicamentos:
- Alfabéticamente
- Por nivel
- Por tipo de droga
- Por condición médica que tratan
Si no puede encontrar el medicamento que está buscando, llame al número que figura en su tarjeta de seguro para obtener información, dice Botta.
«Es posible que su plan de salud tenga una página de formulario interactiva que le muestre las alternativas cubiertas si su medicamento no está en el formulario», dice Norris. También puede brindarle alternativas de nivel inferior si su medicamento está en un nivel superior, agrega.
La PDL generalmente incluye otra información importante sobre su cobertura, que incluye:
- Autorización previa (PA), o si su plan requiere que usted obtenga una aprobación previa para que un medicamento esté cubierto
- Terapia escalonada (ST), lo que significa que primero debe probar medicamentos más baratos para ver si funcionan para su afección.
- Límites de cantidad (QL), cuando un medicamento está cubierto solo para una determinada cantidad de resurtidos o para una cantidad específica de dosis por día.
La mayoría de los formularios cambian al comienzo de cada año calendario. Antes de pedir su primer resurtido del año, verifíquelo para asegurarse de que sus medicamentos todavía estén en la lista, si han sido reemplazados por genéricos o si se agregaron los nuevos que necesita.
Si está pensando en cambiar su plan de seguro médico, verifique si todos los medicamentos de su familia están en el formulario antes de tomar una decisión.
Norris dice que es común tener copagos bajos y de tasa fija para los medicamentos del Nivel 1, pero coseguro (en el que usted paga un porcentaje del costo) para los medicamentos del primer nivel. Para reducir sus costos, pídale a su médico un medicamento de un nivel inferior, si hay alguno disponible.
Quizás se pregunte si los genéricos son tan buenos como los medicamentos de marca. Los genéricos aprobados por la FDA tienen los mismos ingredientes y son tan efectivos como sus homólogos de marca. Son más baratos porque no tienen que repetir costosos estudios de eficacia y seguridad. También hay más competencia en el mercado porque pueden estar disponibles muchos genéricos diferentes.
Asegúrese de compartir la lista del formulario más actualizada con su médico, especialmente si le preocupa el costo. Hágales saber que desea la opción de menor costo que satisfaga sus necesidades, sugiere Botta.
En algunos casos, es posible que usted y su médico deban ser creativos. Por ejemplo, es posible que un medicamento de liberación prolongada no esté cubierto, mientras que la versión de liberación estándar del mismo medicamento sí lo está. Su médico podría recetarle el medicamento cubierto que luego tomará en diferentes momentos del día. Esto puede imitar el efecto de un medicamento de liberación prolongada.
Si necesita un medicamento que no está en la lista de su plan de salud, su médico puede presentar una solicitud de excepción al formulario por usted. Es posible que necesites hacer esto por varias razones, dice Norris.
- Eres alérgico a las alternativas que se encuentran en el formulario.
- Ya probó alternativas en la PDL y no funcionaron.
- Los medicamentos que están en el formulario podrían interactuar mal con otros medicamentos que toma.
- Los medicamentos del formulario pueden causar problemas debido a otras condiciones de salud que usted tenga.
Por lo general, los planes de seguro tardan un tiempo en agregar los medicamentos recién aprobados a sus formularios. Si su médico cree que un medicamento nuevo es la mejor o la única opción para sus necesidades médicas, puede presentar una excepción al formulario si su plan de salud aún no ha comenzado a cubrir el nuevo medicamento.
No hay garantía de que su proveedor de seguros conceda una excepción al formulario. Si no, hay un proceso de apelación. Comienza con una apelación interna. Si eso no funciona, puede recurrir a una apelación externa, una apelación revisada por un tercero en lugar de su plan de salud.
A veces esta es una batalla cuesta arriba, dice Botta. Aconseja visitar el sitio web del fabricante del medicamento para buscar descuentos. Su farmacéutico también puede sugerirle formas de ahorrar.
