Ernest House necesitaba un trasplante de hígado. Pero una afección cardíaca lo mantenía fuera de la lista de trasplantes.
“Habría muerto”, dice. “No hay duda de eso. Mi cuerpo estaba fallando”.
House, ex mariscal de campo de fútbol universitario, siempre se había esforzado por mantenerse activo. Eso no cambió cuando llegó a sus años dorados.
En 2018, a los 65 años, iba al gimnasio todas las mañanas a las 6, trabajaba a tiempo completo y viajaba regularmente con su esposa para animar a sus nietos en sus numerosos eventos deportivos.
Pero ese año, un dolor punzante en la espalda lo llevó a buscar atención médica.
«Sentía un dolor terrible», dice House, propietario de un negocio de London, KY.
Después de dos años de buscar respuestas, las pruebas finalmente revelaron la fuente de su sufrimiento: su hígado estaba irreversiblemente enfermo. (A House le habían diagnosticado una enfermedad del hígado graso no alcohólico cuando tenía veintitantos años).
En la Clínica Cleveland, los especialistas descubrieron daños en otro órgano: su corazón. Había una obstrucción importante en la arteria coronaria derecha de House.
Había un camino de tratamiento claro para cada afección: cirugía de trasplante para el hígado y cirugía cardíaca para la obstrucción. Pero tener ambas condiciones juntas presentó un problema potencialmente mortal: el corazón de House estaba demasiado débil para recibir un trasplante de hígado. Y su hígado estaba demasiado dañado como para someterse a una cirugía cardíaca.
¿Podría un raro e innovador procedimiento de doble órgano ofrecer una salida?
Los pacientes con problemas cardíacos y hepáticos son extremadamente difíciles de tratar, dice el Dr. Michael Zhen-Yu Tong, cirujano cardíaco de la Clínica Cleveland y director de trasplante cardíaco y soporte circulatorio mecánico.
Para alguien con una obstrucción coronaria, el estrés de un trasplante de hígado puede causar un ataque cardíaco en la mesa de operaciones, dice. Para alguien con un hígado enfermo, la cirugía cardíaca puede causar problemas de coagulación sanguínea o presión arterial críticamente baja que podría matarlo.
«Estos pacientes se encuentran en un punto ciego terapéutico», dice Tong. “Simplemente no tenemos ningún tratamiento para ellos que sea efectivo cuando sólo operamos en nuestros propios silos. Aquí es donde esencialmente nos reunimos y dijimos: ‘Oye, claramente hay una necesidad insatisfecha aquí’. ¿Cómo podemos trabajar juntos para ayudar a estos pacientes?’”
House tuvo la suerte de aterrizar en una de las pocas instituciones (Cleveland Clinic) del país que realizan una combinación de cirugía cardíaca y trasplante de hígado (CS + LT), un procedimiento complejo en el que los pacientes se someten a ambas operaciones con pocas horas de diferencia.
House era un buen candidato para el procedimiento porque tenía menos de 70 años, sus otros órganos estaban sanos y estaba sano y activo, dice Tong.
Cuando un hígado estuvo disponible en 2020, House se sometió a un procedimiento dual de casi 12 horas.
Primero, el equipo de cirugía cardiotorácica realizó una cirugía cardíaca, dejando el pecho de House abierto. Luego, el equipo de trasplante de hígado le extrajo el hígado y lo reemplazó con un trasplante sano. Luego, los cirujanos le cerraron el vientre, le examinaron el pecho en busca de sangrado y le cerraron el pecho.
Es «muy común» que los pacientes sean considerados no elegibles para un trasplante de hígado debido a una enfermedad cardíaca, dice Ali Zarrinpar, MD, PhD, cirujano de trasplante de hígado y profesor de la División de Trasplantes y Cirugía Hepatobiliar de la Universidad de Florida en Gainesville, FL. .
Acerca de2% de los adultos estadounidenses han sido diagnosticados con enfermedad hepática. Se estima que la enfermedad de las arterias coronarias o los problemas de las válvulas cardíacas ocurren en hasta el 30% de los pacientes con enfermedad hepática terminal.
Eso no es sorprendente si consideramos quecerca del 6% de los adultos han sido diagnosticados con enfermedades cardíacas. (Eso asciende a alrededor18% después de los 65 años.) Es la principal causa de muerte entre hombres, mujeres y la mayoría de los grupos raciales y étnicos. La enfermedad cardíaca puede incluso provocar enfermedades hepáticas, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica debido a una enfermedad cardíaca congénita, dice Zarrinpar.
Los cirujanos de la Clínica Cleveland han estado perfeccionando el procedimiento combinado de cirugía cardíaca y trasplante de hígado desde 2018. Los investigadores recientementepublicó un estudio destacando el enfoque quirúrgico único y describiendo el método utilizado para seleccionar pacientes para el tratamiento combinado.
«No todos los pacientes, aunque tengan enfermedades cardíacas y hepáticas, son buenos candidatos», afirma Tong. “Tenemos que asegurarnos de que el paciente pueda tolerar una operación tan importante. A veces los pacientes pueden ser muy frágiles y debilitados, o pueden tener otros órganos que no estén funcionando tan bien, como [diseased] riñones o pulmones”.
En Cleveland Clinic, todos los posibles candidatos para esta cirugía única deben tener una enfermedad hepática terminal y disfunción cardíaca. Cada uno es evaluado primero de forma independiente por los equipos de cirugía cardíaca, cardiología, hepatología y trasplante de hígado. Después de eso, un subcomité de trasplante de hígado con los cuatro equipos presentes continúa revisando cada caso quincenalmente. El comité generalmente excluye a los pacientes que están demasiado sanos o demasiado enfermos para calificar para el procedimiento.
Treinta y un pacientes se sometieron a la cirugía combinada en la Clínica Cleveland entre 2005 y 2021. Las tasas de supervivencia de los pacientes fueron del 74 por ciento un año después y del 55 por ciento cinco años después del procedimiento, encontró el análisis. Los resultados de los pacientes variaron según su edad y condiciones médicas.
Por ejemplo, los pacientes mayores de 60 años, con disfunción renal o que estaban en diálisis antes del trasplante tuvieron una menor supervivencia a cinco años, encontró el estudio. Cuando los bloqueos cardíacos fueron el principal problema, los resultados fueron peores, en comparación con los casos en los que las reparaciones o reemplazos de válvulas fueron el principal problema.
Koji Hashimoto, MD, PhD, director de trasplante de hígado en el campus principal de la Clínica Cleveland, dice que algunos pacientes que se sometieron a la cirugía combinada tuvieron tasas de supervivencia a 1 y 5 años comparables a las de los pacientes de la población general que se sometieron a trasplantes de hígado.
En general, las tasas de supervivencia de los pacientes que reciben solo un trasplante de hígado son del 86% un año después y del 72% a los 5 años, según el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales.
Las tasas de éxito del procedimiento combinado son alentadoras, dicen los cirujanos de la Clínica Cleveland, y planean continuar realizando las cirugías duales.
«Ahora no sólo hemos demostrado una prueba de concepto, sino que también hemos demostrado que se trata de un procedimiento repetible y que podemos obtener buenos resultados en una amplia gama de pacientes», afirma Tong.
“A medida que recopilamos más datos [and] A medida que podamos ofrecer esto a más pacientes, podremos refinar qué tipo de pacientes tendrán el mayor beneficio y qué tipo de pacientes pueden tener dificultades con esta operación”.
Si bien la cirugía combinada puede brindar a más pacientes la oportunidad de obtener un hígado nuevo, también plantea dudas sobre el mejor uso de los escasos órganos.
En 2021, casi 12.000 candidatos adultos estaban en la lista de espera de hígado y se agregaron otros 13.000 antes de fin de año.según la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Alrededor de 1.100 personas murieron esperando.
Dada la escasez de hígados de donantes, es una decisión difícil donar estos órganos a pacientes que necesitan operaciones más complejas porque tienen mayores riesgos médicos y quirúrgicos, dice Zarrinpar.
«Esta cuestión es un desafío porque plantea cuestiones importantes sobre cómo compartir los recursos limitados de manera justa y al mismo tiempo tratar de salvar tantas vidas como sea posible», dice.
Después de una cirugía exitosa, House pasó los siguientes 6 meses recuperándose. Describe el camino de regreso a la salud como “largo y solitario”. La pandemia acababa de comenzar y su numerosa familia no podía visitarlo. Los meses estuvieron llenos de pruebas para garantizar que su nuevo hígado estuviera funcionando correctamente y esperando que su corazón se curara de la cirugía. Finalmente, House fue trasladado a un centro de rehabilitación donde recibió terapia ocupacional y trabajó para fortalecer sus músculos, dice.
Su esposa, Kim, finalmente volvió a ver a su marido en el centro de rehabilitación después de 4 meses de diferencia.
«Me sorprendió su apariencia», dice. “Había perdido más de 100 libras, tenía barba, tenía el pelo desgreñado y estaba muy débil y frágil. Era una sombra del hombre que había visto por última vez”.
Hoy, House, de 69 años, ha vuelto a ser saludable y activo. Continúa trabajando a tiempo completo en su negocio, una empresa que brinda apoyo y servicios a adultos con discapacidades del desarrollo. El abuelo de nueve hijos todavía hace ejercicio cinco veces por semana y su corazón y su nuevo hígado están fuertes, dice.
«No espero disminuir el ritmo», dice House. “Tengo proyectos en varias etapas que me mantendrán ocupado durante los próximos años. Mi objetivo es seguir avanzando. Me siento afortunado y bendecido de estar vivo”.
