— Los asegurados terminan en planes que no incluyen a sus médicos ni a los medicamentos que toman regularmente.
por Julie Appleby, Noticias de salud de KFF 14 de abril de 2024
Los reguladores federales y estatales no están haciendo lo suficiente para detener el creciente problema de los corredores de seguros de salud deshonestos que realizan cambios de póliza no autorizados para los titulares de pólizas de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), dicen consumidores, agentes, grupos de asistencia a afiliados sin fines de lucro y otros expertos en seguros.
«Creemos que es urgente y requiere mucha más atención y recursos», dijo Jennifer Sullivan, directora de acceso a la cobertura de salud del Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas.
El CMS, que supervisa la ACA, «ha reconocido el problema», dijo el ex comisionado de seguros de Oklahoma, John Doak. «Pero parece que su respuesta es inadecuada».
Las reacciones siguen un Noticias de salud de KFF artículo que describe cómo el fácil acceso de los corredores autorizados a la información de los asegurados en Healthcare.gov ha llevado a agentes sin escrúpulos a cambiar las políticas de las personas sin permiso expreso. Luego, esos agentes pueden cobrar la comisión que conlleva contratar un nuevo cliente. Decenas de personas y corredores de seguros respondieron al informe anterior relatando situaciones similares.
Algunos asegurados cambiados terminan en planes que no incluyen a sus médicos ni los medicamentos que toman regularmente, o vienen con deducibles más altos que su opción de cobertura original. Si se tergiversan sus ingresos o su elegibilidad para créditos fiscales para primas, algunas personas terminan debiendo impuestos atrasados.
Los agentes cuyos clientes se han visto afectados dicen que los cambios se intensificaron el año pasado y continuarán hasta 2024, aunque cuantificar el problema sigue siendo difícil. El problema parece concentrarse en el sitio web federal Healthcare.gov, que es el mercado donde personas de 32 estados compran planes ACA, también conocidos como Obamacare. CMS se negó a proporcionar la cantidad de quejas que se han presentado.
Aun así, los representantes de CMS dijeron durante una reunión del comité de diciembre de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) que estaban «muy conscientes» del problema y estaban trabajando en soluciones.
En marzo se celebró una reunión similar de la NAIC. Durante esas reuniones, los reguladores estatales instaron a los funcionarios de CMS a buscar cambios no autorizados, en lugar de reaccionar únicamente a las quejas presentadas. Los reguladores estatales también quieren que la agencia les informe antes sobre los agentes o corredores bajo investigación y que se les proporcione el número de consumidores afectados en sus regiones.
En una declaración escrita del 4 de abril a Noticias de salud de KFFJeff Wu, director interino del Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros de CMS, señaló la estricta prohibición de la agencia de que los agentes inscriban a personas o cambien sus planes sin obtener el consentimiento por escrito o registrado, y dijo que su equipo está «analizando posibles controles adicionales del sistema para bloquear actividades no autorizadas o fraudulentas.»
También está trabajando con reguladores estatales y grandes agencias de intermediación, escribió Wu, para identificar «las formas más efectivas de erradicar a los malos actores». También dijo que se están suspendiendo o despidiendo a más agentes y corredores de Healthcare.gov.
Sin embargo, Wu no proporcionó un recuento de cuántos han sido sancionados.
Los consumidores de bajos ingresos suelen ser el objetivo, posiblemente porque califican para planes de prima cero, lo que significa que es posible que no sepan que han sido cambiados o inscritos porque no pagan una factura mensual.
Además, en 2022 entraron en vigor reglas que permiten a los residentes de bajos ingresos inscribirse en cualquier momento del año, no solo durante el período anual de inscripción abierta. Si bien el cambio tenía como objetivo ayudar a las personas que más necesitan acceder a la cobertura, ha tenido el efecto no deseado de crear una oportunidad para que este plan se intensifique.
«Ha habido manzanas podridas por ahí inscribiendo personas y capturando comisiones para hacerlo durante un tiempo, pero esto se ha exacerbado en los últimos años, pasando de unos pocos incidentes aislados a algo más común», dijo Sabrina Corlette, co -director del Centro de Reformas del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown.
Muchas víctimas no saben que han sido cambiadas hasta que intentan usar sus planes, ya sea porque los agentes cambiaron la póliza sin hablar con ellos o porque el consumidor se inscribió sin saberlo respondiendo a anuncios en línea que prometían tarjetas de regalo, subsidios gubernamentales o ofertas gratuitas. seguro de salud.
El desafío ahora es cómo los reguladores federales y sus homólogos en los estados pueden frustrar la actividad sin disminuir la inscripción, una prioridad máxima para el mercado. De hecho, Las cifras récord de inscripción de Obamacare están siendo promocionados de manera destacada en la presidencia de Joe Biden. campaña de reelección.
Frustrar los cambios «realmente se reduce a la supervisión y el cumplimiento», dijo Corlette. «Tan pronto como los reguladores identifican a alguien que participa en un cambio de plan o inscripción no autorizados, deben interrumpirlo de inmediato».
Eso no es sencillo.
Para empezar, los consumidores o sus agentes deben informar los problemas sospechosos a los reguladores estatales y federales antes de que se inicien las investigaciones.
Tales investigaciones pueden llevar semanas y los estados generalmente no tienen acceso a las quejas hasta que los investigadores federales terminan una investigación, se quejaron los reguladores estatales durante las reuniones de la NAIC.
Doak asistió a la reunión de diciembre, donde instó a los reguladores federales a buscar patrones que pudieran indicar un cambio no autorizado (como que la cobertura de los asegurados cambie varias veces en un período corto) y luego iniciar rápidamente un seguimiento con el consumidor.
«Todos los reguladores tienen el deber de ocuparse de este problema y proteger a los consumidores más vulnerables de que sus políticas se modifiquen o se maltrate su información sin saberlo», dijo Doak. Noticias de salud de KFF. Ahora es vicepresidente ejecutivo de asuntos gubernamentales de Insurance Care Direct, una correduría de seguros médicos.
Ser más proactivo requiere financiación.
Wu dijo que el presupuesto administrativo de la agencia se ha mantenido casi estable durante 13 años, incluso cuando la inscripción ha aumentado considerablemente en la ACA y los otros programas de salud que supervisa.
Y el proceso de queja en sí puede ser engorroso porque puede involucrar a diferentes agencias estatales o federales que carecen de coordinación.
Incluso después de que se presentan las quejas, los funcionarios estatales o federales hacen un seguimiento directo con el consumidor, que podría tener un dominio limitado del inglés, carecer de una dirección de correo electrónico o simplemente no contestar su teléfono, lo que puede paralizar o detener una resolución, dijo Katie Roders Turner. MPH, director ejecutivo de Family Healthcare Foundation, una organización sin fines de lucro de Tampa Bay, Florida, que ayuda a las personas a inscribirse o resolver problemas que surgen con sus planes.
Las mejoras sugeridas incluyen la creación de un formulario o portal central para quejas y el refuerzo de las salvaguardias en el sitio Healthcare.gov para prevenir dicha actividad no autorizada en primer lugar.
Actualmente, los agentes autorizados sólo necesitan un nombre, fecha de nacimiento y estado de residencia para acceder a la información del titular de la póliza y realizar cambios. Esa información es fácil de obtener.
Los estados que administran sus propios mercados (hay 18 y el Distrito de Columbia) a menudo requieren más información, como un código de acceso de un solo uso enviado al consumidor, quien luego se lo entrega al agente elegido.
Mientras tanto, la frustración va en aumento.
Lauren Phillips, una agente de ventas en Georgia, dijo que se acercó a un agente en Florida que estaba cambiando a uno de sus clientes y le pidió que dejara de hacerlo. Cuando le volvió a suceder al mismo cliente, lo informó a los reguladores.
«Su solución fue que yo simplemente observara la política y la arreglara si vuelve a suceder, lo cual no es una solución viable», dijo Phillips.
Recientemente, después de notar que la póliza del cliente había sido cambiada nuevamente, lo informó y la volvió a cambiar. Cuando revisó dos mañanas después, la póliza había sido cancelada.
«Ahora mi cliente no tiene ningún seguro», dijo Phillips. «Dicen que están trabajando en soluciones. Pero estamos en el cuarto mes del año y los agentes y consumidores todavía sufren a manos de estos terribles agentes».
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