Por James Giordano, PhD, contado a Kara Mayer Robinson
En los últimos 20 años, hemos visto grandes avances en las opciones de tratamiento para el trastorno depresivo mayor.
Ahora entendemos que la depresión no es igual para todos. La idea es identificar y diagnosticar lo que sucede en la neuroquímica de una persona para que podamos orientar nuestro tratamiento de una manera que funcione específicamente para ella.
Avances en el tratamiento basado en la evidencia
La farmacoterapia ha avanzado mucho en los últimos años. Hemos mejorado el alcance y el enfoque de la terapia farmacológica desarrollando antidepresivos más selectivos o especializados y combinándolos de nuevas maneras, con menos efectos secundarios.
La terapia farmacológica actual puede incluir medicamentos más nuevos como citalopram (Celexa) y escitalopram (Lexapro), así como medicamentos existentes como fluoxetina (Prozac) y sertralina (Zoloft).
Tiende a funcionar mejor cuando se combina con psicoterapia, como lo respalda una amplia evidencia. Ahora sabemos que los tipos de terapia más eficaces y eficientes parecen ser la terapia cognitivo-conductual y la psicodinámica.
Para las personas cuya depresión es resistente a la psicoterapia y la farmacoterapia, los médicos pueden utilizar la terapia electroconvulsiva (TEC). La versión actual de la TEC es mucho más específica y tiene menores efectos secundarios. Por lo general, se reserva para personas que padecen una depresión grave resistente a los medicamentos con características bipolares.
Tratamientos más nuevos
Se han introducido muchas terapias nuevas que han supuesto mejoras importantes para los pacientes.
ketamina
Una terapia más nueva implica el fármaco ketamina, que se ha utilizado en el pasado como anestésico y tiene grandes beneficios. Es un enfoque relativamente nuevo. Ha existido durante unos 5 años.
La terapia con ketamina restablece la conectividad de la red y los nódulos cerebrales para reducir, si no eliminar, muchos signos y síntomas depresivos. Muchos pacientes experimentan un alivio duradero y, en algunos casos, se recuperan.
La terapia con ketamina puede implicar tan solo una dosis única. O podrían ser dosis múltiples durante un corto período de tiempo. Pero debe hacerse bajo supervisión médica. Si bien suele ser una terapia ambulatoria, la dosis adecuada y el apoyo al paciente que usa ketamina son fundamentales.
No es el primer medicamento de elección porque tiene efectos bastante profundos en el cerebro y debe usarse con precaución. Actualmente se utiliza para la depresión grave resistente al tratamiento. Pero existe un debate en curso sobre el hecho de que a las personas con depresión grave les podría ir bien si lo usaran más temprano en el tratamiento.
Creo que veremos un mayor uso de ketamina en el futuro, especialmente para aquellos que no reciben ayuda de otros tratamientos.
Psicodélicos
Cada vez hay más pruebas del uso de drogas psicodélicas para tratar la depresión mayor.
Drogas como la psilocibina, comúnmente conocida como hongos, y el LSD (dietilamida del ácido lisérgico) pueden cambiar las propiedades de la química cerebral implicadas en la depresión.
Las microdosis o mililosis de estos medicamentos pueden ser muy efectivas, ya sea solas o cuando se usan con antidepresivos. Pueden mejorar los síntomas, el comportamiento y la función. Suelen ser de acción rápida, pero para algunas personas los efectos no duran mucho.
Los psicodélicos todavía son vistos con relativo estigma y son una sustancia controlada. Es necesario encontrar la microdosis y el horario adecuados para obtener el mejor efecto. No todos los médicos están capacitados, se sienten cómodos o están dispuestos a proporcionar drogas psicodélicas.
Otro inconveniente es que las personas pueden intentar automedicarse, lo cual es muy difícil. Este es un método muy específico que requiere habilidad clínica.
Se necesita más investigación. Necesitamos evidencia basada en medicamentos sobre el uso y valor de los psicodélicos en el tratamiento de ciertos tipos de depresión.
Estimulación magnética transcraneal (EMT)
Es interesante el TMS, que consiste en pasar una corriente magnética muy débil a través del cráneo. Funciona como un regulador de intensidad para cambiar la actividad eléctrica del cerebro y reducir los signos y síntomas de la depresión.
Hay investigaciones muy prometedoras que demuestran que la EMT repetitiva puede ser muy eficaz en el tratamiento de ciertas formas de depresión resistente al tratamiento. Es muy fácil de realizar, se puede adaptar a las necesidades de cada paciente y, muchas veces, tiene una respuesta rápida y duradera. Puede usarse solo o combinado con psicoterapia o tratamiento farmacológico.
Pero si bien los efectos de la TMS son sólidos, pueden disminuir con el tiempo. Puede requerir varias sesiones y debe encontrar un médico que esté capacitado y capacitado para administrar EMT.
Estimulación cerebral profunda (DBS)
La estimulación cerebral profunda es un tratamiento nuevo y emergente que implica la implantación de electrodos para apuntar a áreas específicas del cerebro. Se puede ajustar para cada paciente individual para controlar de manera más efectiva sus síntomas y signos de depresión.
La DBS se probó por primera vez en 2005. Desde entonces, la ciencia ha avanzado considerablemente con la ayuda de la Iniciativa BRAIN, un programa de los NIH destinado a revolucionar nuestra comprensión del cerebro humano. Ahora comprendemos mejor cómo apuntar al cerebro con mayor precisión, lo que puede conducir a mejores resultados. Más investigaciones ayudarán aún más.
DBS parece restablecer las actividades de la red del cerebro. Con el tiempo, la actividad cerebral implicada en la depresión puede desactivarse, lo que significa que los pacientes permanecen en remisión. Existe evidencia que sugiere que la estimulación cerebral profunda tiene efectos duraderos.
Un efecto interesante que hemos observado en algunos pacientes es cuán significativamente cambia su pronóstico. Algunas personas parecen más extrovertidas y exuberantes, con un nuevo vigor e incluso con intereses cambiantes. Es difícil saber si estos cambios son un efecto secundario de la estimulación cerebral profunda o si son el resultado de sentir que se alivia la carga de la depresión. Es muy interesante.
Una desventaja de la DBS es que es neurocirugía, por lo que existe el riesgo de infección y hemorragia. Es raro, pero también existe el riesgo de que los electrodos se extravíen o se desvíen.
Otras desventajas incluyen los efectos secundarios y el costo. Las compañías de seguros no cubren uniformemente el DBS. A medida que la tecnología mejore, será necesario realizar tareas de mantenimiento y conservación que pueden resultar costosas.
Creo que DBS es el futuro. Cuando funciona, realmente funciona.
En el horizonte
La tecnología emergente avanza hacia la estimulación cerebral profunda (DBS) mínima o no invasiva.
Existe tecnología de vanguardia que implica la implantación no quirúrgica de electrodos. Un programa de DARPA, una agencia que apoya la Iniciativa BRAIN, está estudiando pequeños transmisores y estimuladores que pueden introducirse en el torrente sanguíneo, inhalarse o incluso tragarse y luego guiarse hasta el cerebro.
Otros grupos están analizando enfoques mínimamente invasivos que se pueden realizar en el consultorio de un médico. Todo lo que requiere es un agujero muy pequeño en el cuero cabelludo, donde los médicos insertan electrodos de líquido y luego los guían electromagnéticamente hasta el cerebro. Cuando llegan al cerebro, se endurecen.
Creo que este es el futuro. Es posible que esté listo de alguna forma en 5 a 10 años.
Crédito de la foto: yalax / Getty Images
FUENTES:
James Giordano, PhD, profesor de neurología y bioquímica, codirector de la Unidad de Investigación Clínica Traslacional, jefe del Programa de Neuroética, Centro Médico de la Universidad de Georgetown, Washington, DC.
Fronteras en la ciencia: «Estimulación cerebral profunda en la depresión resistente al tratamiento: una revisión sistemática y un metanálisis sobre eficacia y seguridad».
DARPA: «DARPA y la Iniciativa Cerebro».
Medicina Johns Hopkins: «Estimulación cerebral profunda (DBS)».
Hospital General de Massachusetts: «Centro de Neurociencia de Psicodélicos».
NIH: «La Iniciativa BRAIN».
