Si se necesita una biopsia para el diagnóstico de EPI, comience con una opción menos invasiva, sugiere un ensayo

— Reducción de la carga del paciente utilizando un enfoque «intensivo» con criobiopsia transbronquial primero

por Elizabeth cortaRedactor, MedPage Today 21 de abril de 2024

Cuando se necesita una biopsia para diagnosticar la enfermedad pulmonar intersticial (EPI), comenzar con un enfoque menos invasivo puede reducir la carga del paciente y al mismo tiempo lograr un rendimiento diagnóstico similar a la biopsia pulmonar quirúrgica (LBS), sugirió un ensayo aleatorizado.

El enfoque gradual, en el que los pacientes se sometieron a una criobiopsia pulmonar transbronquial y la SLB se reservó sólo para los casos en los que se necesitaba más información para el diagnóstico, redujo significativamente la necesidad de drenaje con tubo torácico en comparación con la SLB inmediata, que requiere ingreso hospitalario para el período posterior. -Drenaje quirúrgico.

Para el criterio de valoración principal del estudio, se produjo un drenaje inesperado del tubo torácico en el grupo de elevación en el 11% de los pacientes, mientras que el 46% de los pacientes en el grupo SLB inmediato requirieron un drenaje prolongado del tubo torácico (PAG=0,0058), informaron investigadores dirigidos por Kirsten Kalverda, MD, de los Centros Médicos de la Universidad de Amsterdam.

Además, los pacientes asignados a la estrategia de aumento tuvieron estancias hospitalarias más cortas en comparación con los SLB inmediatos (mediana de 1 frente a 5 días, respectivamente), menos eventos adversos graves (4% frente a 50%) y menos dolor, según los hallazgos en Medicina respiratoria con lancetas.

«Una discusión en equipo multidisciplinario, que da como resultado un diagnóstico de consenso, se considera el estándar de referencia para el diagnóstico de EPI», explicaron Kalverda y sus colegas. «En la mayoría de los casos, se puede establecer un diagnóstico de alta confianza a partir de datos clínicos y radiológicos, pero se estima que entre el 10% y el 40% de las EPI recién diagnosticadas se considera necesaria una biopsia de pulmón para establecer un diagnóstico o mejorar la confianza en el diagnóstico».

El muestreo de tejido pulmonar mediante SLB se ha considerado el estándar de oro y es el método más utilizado, aunque se asocia con una alta morbilidad e incluso mortalidad. La criobiopsia transbronquial, por su parte, se ha convertido más recientemente en una alternativa, aunque con menor rendimiento diagnóstico.

En el estudio, el rendimiento diagnóstico alcanzó el 82 % con criobiopsia transbronquial sola, el 88 % con SLB inmediata y el 89 % con la estrategia incremental.

«Publicado recientemente directrices de la Sociedad Europea de Respiración sugieren el uso de criobiopsia pulmonar transbronquial en pacientes con EPI no diagnosticada en quienes está indicado un diagnóstico histológico y que son elegibles para SLB», escribieron Margaret Salisbury, MD, del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee, y Kevin Flaherty, MD, de la Universidad de Michigan en Ann Arbor, en un comentario invitado.

«Esta recomendación se basó en un equilibrio entre una tasa más baja de mortalidad y otras complicaciones graves frente a un rendimiento más bajo en los resultados de diagnóstico», continuaron. «El comité de directrices también sugirió utilizar un SLB intensificado después de una criobiopsia pulmonar transbronquial no diagnóstica».

Pero, dijeron Salisbury y Flaherty, ningún ensayo aleatorio respaldó estas recomendaciones condicionales.

En cuanto a los resultados del estudio, señalaron que algunos participantes en el grupo de mejora deberían haber pasado a SLB pero no lo hicieron, lo que podría haber afectado el resultado primario. «También es probable que muchos diagnósticos de clasificación se hayan hecho con poca confianza», agregaron.

De los 28 pacientes asignados inicialmente al abordaje menos invasivo, sólo tres de los cinco sin un diagnóstico de clasificación pasaron a SLB después de la criobiopsia.

La selección del tratamiento en la EPI (un grupo heterogéneo de más de 10 trastornos) se basa en la identificación de un diagnóstico específico para un tratamiento adecuado, anotaron los editorialistas. Pero en el grupo de avance, sólo el 46 por ciento de los patólogos pudieron hacer un diagnóstico con alta confianza en comparación con el 74 por ciento del grupo SLB inmediato.

«Aunque esta comparación aleatoria, primera en su clase, de dos estrategias de diagnóstico válidas para la EPI proporciona datos importantes en este campo, seguimos caminando por una delgada línea al equilibrar las complicaciones del procedimiento con la precisión del diagnóstico», concluyeron los editorialistas.

El estudio COLD aleatorizó a 55 pacientes de seis hospitales de los Países Bajos al enfoque gradual (n=28) o SLB inmediato (n=27). Los pacientes eran elegibles para el estudio si sus datos clínicos y radiológicos eran insuficientes para establecer un diagnóstico de clasificación de EPI y si la discusión del equipo multidisciplinario indicaba la obtención de tejido pulmonar para el diagnóstico.

Para el resultado primario, el drenaje inesperado con tubo torácico en el grupo de aumento se definió como cualquier tubo torácico después de una criobiopsia transbronquial, mientras que el drenaje prolongado con tubo torácico después de SLB se definió como un drenaje que duró más de 24 horas. Los pacientes, patólogos y médicos no estaban cegados a la asignación del tratamiento.

La edad promedio de los pacientes era de 66 años, el 81% eran hombres y aproximadamente las tres cuartas partes eran exfumadores. Tras las biopsias, los diagnósticos finales incluyeron neumonitis por hipersensibilidad en un 55%, neumonía intersticial inespecífica idiopática en un 13%, fibrosis pulmonar idiopática en un 8%, sarcoidosis en un 4%, inclasificable en un 12% y otras en un 12%.

En general, se produjeron eventos adversos en el 61% de los pacientes del grupo incremental y en el 75% de los del grupo SLB inmediato. Los eventos adversos graves más comunes fueron la fuga de aire, la neumonía y el dolor incontrolado.

Kalverda y sus colegas observaron que el tamaño pequeño de la muestra y el diseño no enmascarado pueden limitar los hallazgos del estudio. Otras posibles limitaciones incluyeron la gran proporción de casos de neumonitis por hipersensibilidad, algunas diferencias en las mediciones iniciales y que todos los pacientes se sometieron a procedimientos quirúrgicos intubados.