La embolización demuestra su eficacia contra el hematoma subdural

PHOENIX — En el caso de hematoma subdural crónico o subagudo, la embolización de la arteria meníngea media (AMM) redujo la recurrencia, según mostraron tres ensayos aleatorizados.

Dos ensayos con el sistema embólico líquido Onyx y uno con el sistema embólico líquido Squid presentaron resultados que uno de los ponentes calificó de «muy coherentes» en la sesión científica de clausura de la American Stroke Association Conferencia Internacional sobre el Ictus.

El enfoque se ha utilizado esporádicamente fuera de etiqueta para el hematoma subdural, aunque familiar para los neurointervencionistas debido a su uso en fístulas arteriovenosas durales y malformación arteriovenosa, señaló el co-moderador de la sesión Tudor G. Jovin, MD, del Instituto Neurológico Cooper en Camden, Nueva Jersey.

«Estos tres ensayos son una gran noticia, porque están estableciendo este procedimiento como norma de tratamiento», dijo al Dr. Jovin MedPage Today. «Faltaba evidencia de nivel uno, y creo que esto cambiará la práctica y cambiará las directrices»

«Yo haría la analogía con los ensayos de trombectomía de 2015. Había algunos centros que lo estaban haciendo, pero no era el estándar de atención», dijo. «Va a tener el mismo impacto que los ensayos de 2015 han tenido para la trombectomía»

El tratamiento quirúrgico con craneotomía o perforación de un orificio para drenar el hematoma parece haber estado en uso durante miles de años, basándose en pruebas arqueológicas. También es frecuente el manejo médico conservador con tratamientos como la administración de ácido tranexámico, esteroides o estatinas.

Sin embargo, las tasas de recurrencia posquirúrgica son de hasta el 20% en muchas series. Un reciente revisión sistemática mostró una tasa de fracaso del tratamiento conservador del 36%.

«A medida que el líquido se acumula en la superficie del cerebro, tienden a formarse membranas», señala el Dr. Jason Davies, de la Universidad Estatal de Nueva York en Buffalo. «Aparecen células inflamatorias que desempeñan un papel proangiogénico. Empieza a crecer neovascularidad de la duramadre suprayacente, y esos vasos tienden a estar relativamente mal formados y a tener fugas. Y lo que ocurre es que estas membranas empiezan a tener microhemorragias repetidas, exudados fluidos, y realmente cobran vida propia.»

«Así que la idea es que, si podemos desvascularizar estas membranas interrumpiendo los vasos sanguíneos, podemos secar las membranas, interrumpir ese ciclo y, con suerte, reducir las tasas de recurrencia y mejorar los resultados clínicos para el paciente», explicó.

Resultados de Onyx

Davies comunicó los resultados provisionales de la cohorte del ensayo EMBOLISE sometida a tratamiento quirúrgico. El ensayo -diseñado para respaldar una solicitud a la FDA de una indicación ampliada- también cuenta con un brazo que aleatorizó a los pacientes que eligieron un tratamiento conservador sin cirugía; esos datos se comunicarán en una fecha posterior.

En la cohorte quirúrgica, la recurrencia o progresión del hematoma subdural que requirió drenaje quirúrgico a los 90 días se produjo en el 4,1% de los pacientes asignados aleatoriamente a embolización con el sistema de embolización líquida Onyx, en comparación con el 11,3% tratados sólo con cirugía (RR 0,36; IC del 95%: 0,11-0,80), P=0.0081).

El número necesario a tratar fue de unos 14, o sólo 12 en un análisis por intención de tratar modificado que excluyera a los pacientes tratados fuera del protocolo.

El deterioro de la función neurológica fue similar entre los grupos (11,9% y 9,8%, respectivamente, P=0,0022 para la no inferioridad).

La cohorte quirúrgica del ensayo incluyó a 400 pacientes de 60 centros de EE.UU. Los criterios de inclusión exigían una puntuación de Rankin modificada (mRS) premórbida de 0-3, diagnóstico de hematoma subdural subagudo o crónico en RM o TC con síntomas clínicos corroborantes y características que descartaran la observación sola. Se fomentó el acceso radial y la anestesia local para el procedimiento.

Todos los procedimientos de embolización alcanzaron el éxito técnico en el vaso diana, con un 1,1% de reflujo a vasos no diana. Se produjeron acontecimientos adversos graves (AA) relacionados con el procedimiento de embolización en el 2% de los pacientes en un plazo de 30 días, pero ninguno de los cuatro casos se consideró relacionado con Onyx.

Las muertes neurológicas en los primeros 90 días fueron más del doble de frecuentes en el grupo de embolización (4,6% frente a 2,0%), pero casi todas se debieron al hematoma subdural sin ninguna relación con Onyx o el procedimiento de embolización. Tampoco se produjeron complicaciones visuales ipsilaterales ni hemorragias intracerebrales graves relacionadas con Onyx o el procedimiento de embolización.

Una limitación fue el 10% de visitas clínicas perdidas a los 90 días de seguimiento, dado el calendario del ensayo en torno a la pandemia COVID-19 (diciembre de 2020 a agosto de 2023) con una población bastante frágil y anciana. La edad media del estudio era de unos 71 años.

«Creemos que la embolización con MMA debe considerarse como un complemento para los pacientes que se someten a drenaje quirúrgico de hematomas subdurales crónicos o subagudos», concluyó el copresentador Jared Knopman, MD, de Weill Cornell Medicine en la ciudad de Nueva York. «Estamos muy entusiasmados con estos resultados»

MAGIC-MT

Un segundo ensayo de China, MAGIC-MT, también mostró una reducción de 4,93 puntos porcentuales en la recurrencia sintomática o la progresión del hematoma subdural o la muerte en un plazo de 90 días después de la aleatorización a la embolización MMA utilizando Onyx en comparación con la gestión de la atención determinada localmente sola (7,2% frente a 12,2%, P=0.02).

El doctor Ying Mao, del Hospital Huashan y la Universidad Fudan de Shanghai, informó de que el ensayo incluyó a 727 pacientes sintomáticos con hematoma subdural no agudo que presentaban un desplazamiento de la estructura de la línea media o una deformación de la corteza cerebral local. Tenía criterios de inclusión similares a los del ensayo EMBOLIZE, señaló Mao. Asimismo, permitió a los médicos locales decidir sobre el tratamiento conservador o el drenaje con fresa, aunque ambos grupos se asignaron aleatoriamente a la misma cohorte del ensayo, a diferencia de EMBOLIZE.

La recurrencia sintomática del hematoma subdural (grosor máximo>10 mm) o la reintervención en un plazo de 90 días fue numéricamente menos frecuente con la embolización en el 78% de los pacientes sometidos a drenaje con orificio de fresado (4,7% frente a 5,2%).

En los pacientes tratados de forma conservadora, la progresión sintomática del hematoma subdural mostró un mayor impacto de la embolización, con tasas del 1,7% frente al 4,7%. Otros factores asociados a un mayor efecto del tratamiento fueron un traumatismo craneal conocido, un desplazamiento menor de la línea media y un menor volumen del hematoma.

Los resultados de seguridad mostraron un número significativamente menor de EA graves en 90 días en el grupo de embolización (6,7% frente a 11,6%), P=0.02). Se produjeron complicaciones relacionadas con la embolización en el 0,8% de los pacientes, con un caso de parálisis del nervio facial y dos de alergia al medio de contraste.

Resultados de SQUID

Un novedoso sistema de embolización líquida, apodado Squid, triplicó con creces la probabilidad de éxito del tratamiento en comparación con el tratamiento estándar, informó el doctor Adam Arthur, de la Clínica Neurológica Semmes-Murphey de Memphis (Tennessee), quien calificó los resultados de «muy coherentes» con lo que ya se había presentado en la sesión científica de última hora.

La embolización con Squid arrojó una tasa de fracaso del 15,5% en 180 días, frente al 39,2% con tratamiento estándar (OR: 3,60; IC del 95%: 1,91-6,78) cuando el fracaso se definió de tres maneras: hematoma residual o reacumulación de al menos 10 mm de grosor, reintervención o rescate quirúrgico, o cualquier nuevo acontecimiento grave (ictus incapacitante, infarto de miocardio o muerte por cualquier causa neurológica).

Cabe destacar que los pacientes que se sometieron a embolización por AMM junto con tratamiento conservador tuvieron un riesgo menor de fracaso del tratamiento que los que se sometieron sólo a cirugía (19,1% frente a 25,4%). El riesgo más bajo se observó en los que se sometieron a la estrategia combinada de cirugía más embolización (12,3%), mientras que el 59,2% fracasó sólo con el tratamiento no quirúrgico.

El ensayo pivotal STEM aleatorizó a 310 pacientes (estratificados por tratamiento quirúrgico, que 189 eligieron, o tratamiento no quirúrgico).

Los participantes tenían 30 años o más y una EMR premórbida de 0-1 en los 12 meses anteriores. Su hematoma subdural crónico debía ser sintomático y medir al menos 10 mm en su punto más grueso y ejercer aplanamiento cortical local o desplazamiento de la línea media.

Ninguna de las muertes del ensayo se atribuyó al procedimiento o al dispositivo, y la mortalidad por todas las causas a los 30 días fue similar entre los brazos de tratamiento. El único ictus incapacitante grave se produjo en el grupo de control.

De los demás criterios de valoración cuyos datos se comunicarán más adelante, Arthur señaló que el cambio de mRS, la duración de la estancia hospitalaria y las puntuaciones neurocognitivas serán de especial interés.

«De nuevo, estamos estudiando una población de pacientes de edad avanzada e intentando ayudarles a mantener su independencia y su competencia cognitiva en etapas posteriores de la vida», concluyó.