En el apogeo de la pandemia de COVID-19 anterior a la variante Delta, Stephen Rawlings, MD, PhD, estaba investigando el VIH y el SARS-CoV-2 cuando un par de hombres, una pareja, acudieron a él. Ambos habían tenido COVID-19. Ambos querían donar plasma de convaleciente o contribuir de otra forma a frenar el virus. Rawlings tuvo que decirles que no.
Para Rawlings y su investigador principal (IP), fue un momento extraño.
«Aquí el investigador privado era un hombre gay, yo era un hombre gay y estaban estos dos hombres, y ninguno de nosotros podía donar», dijo Rawlings. «Pero todavía estábamos, a nuestra manera, forjando una mejor ciencia».
En este caso, los posibles voluntarios pudieron aportar anticuerpos, no sangre completa, es decir, sangre que aún no se ha dividido en sus componentes, como plaquetas y plasma. Esto se debe a que desde los inicios de la epidemia de VIH, los hombres homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH) no podían donar sangre completa. Al principio, lo fue alguna vez, incluso si habían tenido relaciones sexuales con un hombre en 1978 y nunca más. En 2018, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) permitió a los hombres homosexuales donar sangre si habían estado en abstinencia durante 12 meses. Y luego, en 2020, considerando el impacto de la pandemia de COVID-19 en el suministro de sangre, la FDA volvió a cambiar la política para reducir el intervalo de abstinencia a 3 meses.
Muchos, incluidos funcionarios de la Casa Blanca, han argumentado recientemente que la actual política de donación de sangre está desactualizada y no es científica. Pero, ¿cómo sería una política de donación de sangre más basada en la ciencia?
Lo que llamamos política estadounidense de donación de sangre es en realidad una amalgama de criterios que las personas deben cumplir antes de que se les permita donar. Incluye de todo, desde historiales médicos y de recetas hasta una serie de preguntas sobre el comportamiento reciente. Estas incluyen preguntas sobre haber tenido enfermedades de transmisión sexual, uso de drogas inyectables sin receta y tatuajes recientes, entre otras. Además, los hombres tampoco deben haber tenido relaciones sexuales con otro hombre en los últimos 3 meses, y las mujeres no deben haber tenido relaciones sexuales con un hombre que haya tenido relaciones sexuales con otro hombre en los últimos 3 meses. Una vez que una persona supera todos esos obstáculos, el personal de centros de sangre como Impact Life, que suministra sangre a varias docenas de hospitales en los EE. UU., inspeccionará los brazos de una persona en busca de huellas de agujas.
Al no encontrar ninguno, el visitante “se acuesta y sangra”, dijo Louis Katz, MD, director médico en jefe interino de Impact Life. Luego, los viales de sangre pasan por el pasillo, donde se someten a tipificación sanguínea y pruebas de todo, desde citomegalovirus hasta el virus del Nilo Occidental, Zika y hepatitis B y C.
Y luego, por supuesto, está el VIH, “la infección infantil que nos preocupa”, dijo el asesor mundial en sangre Jeffrey McCullough, MD, profesor emérito de medicina de laboratorio y patología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota.
Si bien ahora se puede analizar toda la sangre, McCullough dijo que los bancos de sangre prefieren comenzar con una muestra limpia en lugar de eliminar los problemas más adelante en el proceso.
«Queremos empezar con el producto de la más alta calidad», dijo. Y aunque ahora hay siete pruebas de VIH disponibles para analizar el suministro de sangre, incluidas pruebas de PCR, antígenos, anticuerpos y ácido nucleico, las pruebas nunca son 100% precisas, dijo McCullough. La cuestión de hasta qué punto lo limpio es lo suficientemente limpio es el meollo de la cuestión: ¿realmente se requiere un largo período de abstinencia o existe una forma mejor y más científica de reducir el riesgo?
McCullough dijo que el suministro de sangre actual es el más seguro que jamás haya existido, incluso con el aplazamiento de tres meses para que los hombres homosexuales y bisexuales donen sangre. Y Katz dijo que contraer el VIH a través del suministro de sangre es tan raro que los científicos tienen que estimarlo utilizando modelos.
A medida que las pruebas y el tratamiento del VIH han evolucionado con el tiempo, esos modelos muestran que el riesgo de que el VIH llegue al suministro de sangre también ha disminuido, dijo Brian Custer, PhD, director de epidemiología y ciencias políticas del Vitalant Research Institute. En 1986, los modelos sugirieron que una unidad de sangre de cada 22.000 podría contener VIH. Más recientemente, esos modelos estiman que el riesgo de que el VIH llegue al suministro de sangre es de 1 entre 1,5 millones y 3 millones.
Pero la política estadounidense de donación de sangre está llena de contradicciones, afirmó Jeff Crowley, ex director de la Oficina de Política Nacional sobre el SIDA de la Casa Blanca. Crowley, ahora profesor de la Facultad de Derecho de la Universidad de Georgetown, los describe como las “hipocresías” del sistema actual.
«En los heterosexuales, toleramos un alto nivel de riesgo y es casi como tolerancia cero con los hombres homosexuales», dijo sobre la política original de aplazamiento de por vida. “Si fueras un hombre heterosexual que tuviera relaciones sexuales sin condón con una trabajadora sexual, es posible que te aplazaran el trámite por 6 meses. Pero fue un aplazamiento de por vida para los hombres homosexuales. Simplemente no tiene ningún sentido si estás tratando de proteger a la gente”.
Entonces, ¿qué protege de manera más eficiente al máximo número de personas, con el menor riesgo y la menor cantidad de discriminación? Esto es lo que dice la ciencia.
Según datos de los CDC, el sexo anal receptivo sin condón conlleva el mayor riesgo de transmisión del VIH, seguido de ser la pareja insertiva en el sexo anal sin condón. Luego, las parejas receptivas en el sexo vaginal tienen el siguiente riesgo más alto. El riesgo más bajo es para dos mujeres que tienen sexo no insertivo. Y aunque los hombres homosexuales tienen más probabilidades de tener sexo anal receptivo, no son los únicos que lo practican. Un estudio de modelado de 2020 en el Revista Americana de Inmunología Reproductiva sugirió que el 41% de los nuevos diagnósticos de VIH en mujeres estadounidenses fueron el resultado del sexo anal sin condón. También hay algunos datos que sugieren que, por razones desconocidas, el revestimiento rectal de las mujeres cisgénero puede estar más vulnerable al VIH que los de los hombres.
Y los hombres homosexuales no son las únicas personas que contraen el VIH. Por ejemplo, casi 1 de cada 4 nuevas transmisiones de VIH en los EE. UU. ocurrieron en adultos heterosexuales en 2019. Las personas que se inyectan drogas representaron el 7% de los nuevos diagnósticos, según los CDC. Sin embargo, en este momento, la FDA no está estudiando políticas de aplazamiento para heterosexuales con mayor riesgo de contraer VIH, dijo Custer.
Sin embargo, los centros de sangre posponen la donación de sangre si las personas tienen antecedentes de trabajo sexual o inyección de drogas en los últimos 3 meses.
Un enfoque más basado en la ciencia puede ser preguntar a todos sobre su comportamiento sexual. Pero eso no es lo que está haciendo el estudio Evaluación de la variabilidad de los donantes y nuevos conceptos de elegibilidad (ADVANCE). Diseñado y financiado por la FDA, el estudio está considerando otras opciones sobre cómo determinar cuándo los hombres homosexuales y bisexuales pueden donar sangre. El estudio pregunta a hombres homosexuales y bisexuales sobre su comportamiento sexual, como cuántas parejas han tenido recientemente y si usan condones o medicamentos para prevenir el VIH, conocidos como profilaxis previa a la exposición (PrEP), dijo Custer. El estudio no evaluará esas preguntas entre heterosexuales.
«Estas son las preguntas que algún día podrían estar en un futuro cuestionario sobre el historial de los donantes de sangre», dijo Custer. «Un enfoque político contemporáneo y basado en la ciencia es exactamente lo que estamos tratando de hacer».
Cuando salió la prohibición de que los hombres homosexuales donaran sangre, no había pruebas de VIH. La prohibición era un instrumento contundente. Pero hace tiempo que fue reemplazada por pruebas precisas del VIH, afirmó Katz.
«A finales de la década de 1990, teníamos pruebas de ácido nucleico (PCR, básicamente) que podían detectar el VIH en un plazo de 7 a 10 días», dijo.
Y eso debería significar, dijo Rawlings, que un hombre gay en una relación mutuamente monógama durante los últimos 10 años en la que ninguno de los dos tiene VIH debería poder donar lo mismo que cualquier otra persona. «Estoy bastante seguro de que se puede demostrar que los hombres homosexuales monógamos son seguros» al donar sangre, dijo Katz.
El propio Rawlings es uno de esos hombres.
“Si hubiera tenido una nueva pareja sexual y estuviera desprotegida y en los últimos 7 días, no debería donar sangre”, dijo. «La política actual no tiene en cuenta eso».
Podría haber un problema en esa recomendación, dijo Custer, del Instituto de Investigación Vitalant: la transmisión del VIH mientras alguien usa medicamentos para la prevención del VIH de manera inconsistente, aunque es poco común, podría resultar en la cantidad suficiente de medicamento en la sangre para mantener el nivel del virus en la sangre. muy bajo. No está claro si las pruebas actuales detectarían eso, dijo.
Ahí es donde entra en juego el estudio ADVANCE. Además de hacer preguntas sobre el comportamiento sexual de los hombres y realizar pruebas de sangre para detectar el VIH, los investigadores también analizarán la sangre para detectar concentraciones de uno de los medicamentos PrEP más comunes, el tenofovir. Después de 2 semanas, los participantes regresan para conocer los resultados de la prueba del VIH y completar otro cuestionario más largo sobre comportamiento personal. Al correlacionar las concentraciones del fármaco con las pruebas del VIH, esperan determinar si ese riesgo teórico es un riesgo real. Custer dijo que esperan tener los resultados del estudio a principios del próximo año.
También es posible, dijo, que las personas que toman PrEP tengan un menor riesgo de donar sangre que contenga VIH porque el medicamento tiene una eficacia del 99% para prevenir el VIH. Ahora mismo es una paradoja.
«No sé si será suficiente», dijo sobre los datos que recopilarán. «A través de una combinación de pruebas de biomarcadores de infección y uso de PrEP, así como de comportamientos autoinformados, nos acercaremos lo más posible a tener la evidencia».
Pero tal vez no sea necesario que sea suficiente. Desde que la FDA redujo el período de aplazamiento para los HSH a 3 meses en abril de 2020, el Sistema de Monitoreo de Infecciones Transmisibles por Transfusiones (TTIMS) ha estado siguiendo si ha habido un aumento en las donaciones que contienen VIH. Hasta ahora, los investigadores no han analizado esos datos, pero esperan tener resultados para finales de 2022.
Tampoco está claro si el estudio ADVANCE resultará en cambios en las políticas de aplazamiento de la FDA para hombres homosexuales. Si lo hace, Estados Unidos se unirá al Reino Unido, Francia y Grecia, entre otros, para donar basándose en el comportamiento, no en la identidad. Eso podría hacer que 4,2 millones de personas sean elegibles. Según el porcentaje de personas elegibles que realmente donan, eso podría representar 615,300 pintas de sangre adicionales.
Pase lo que pase, Katz dijo que está claro que la FDA necesitará nuevos datos para tomar su decisión.
Según él, una mejor política basada en la ciencia podría diferir la donación de sangre de los hombres homosexuales no monógamos durante 7 a 10 días después de su última experiencia sexual, para que las pruebas de VIH puedan detectar una nueva infección, y luego basar las donaciones en el comportamiento individual real. en lugar de un aplazamiento general basado en la identidad.
«No hay ninguna razón por la que no podamos hacerlo mejor», dijo. «En pocas palabras, todavía no tenemos una idea clara de cuáles son los mejores enfoques conductuales, y eso es lo que pregunta la investigación».
